Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных
СОДЕРЖАНИЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЯ, РОСТА И РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Учение
о критических периодах развития было
создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем
значительно уг­лублено и расширено
П. Г. Светловым. Ин­дивидуальное
развитие, по воззрениям П. Г. Светлова,
состоит из неболь­шого числа этапов,
каждый из которых начинается критическим
периодом, за кото­рым следуют этапы
видимой дифференциации и роста.

Критические периоды характеризуются
наиболее высокой чувствительностью к
воздейст­виям вредных факторов внешней
среды. В ранних стадиях эмбрионального
развития крити­ческие периоды
отно­сятся к развитию всего организма,
позднее отрицательное влияние определенных
факторов сказывается на форми­ровании
отдельных ор­ганов — тех, которые в
данный момент претерпевают наиболее
активные фор­мообразователь­ные
процессы.

Внешние факторы, к которым
организм (или отдельный орган) весьма
чувствителен в определенные периоды,
могут суще­ственным образом влиять
на его развитие. Различные воздействия
в один и тот же период мо­гут вызывать
сходные отклонения. И наоборот, один и
тот же фактор, действующий на разных
этапах, вызывает различные изменения,
т. е. тип аномалии в значительной степени
зависит от стадии развития, во время
которой на организм оказал действие
тератогенный агент.

Биологический
смысл повышения чувствительности к
внешним воздействи­ям в критические
периоды заключа­ется в обеспечении
восприятия зародышем и его частями
сигналов, ответом на которые являются
определенные про­цессы индивидуального
развития.

Наиболее
высокой чувствительностью к повреждающим
агентам обладают зародыши во время
имплантации (первый
критигеский период), соответствую­щий
7—8-му дню эмбриогенеза, и во время
плацентации (второй
крити­геский период). Плацентация
приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза
и совпадает с этапом формирования
зачат­ков органов.

Повреждающие
факторы внешней среды (химические
агенты, в том числе лекарственные,
радиация и др.) могут оказывать неодинаковое
влияние на заро­дыши, находящиеся в
разных стадиях развития: эмбриотоксическое
или те­рато­генное. Эмбриотоксическое
действие повреждающих факторов характерно
для первого критического периода,
тератогенное — для второго.

В
период имплантации зародыш либо погибает
(при повреждении многих бластомеров),
либо дальнейший эм­бриональный цикл
не нарушается (при со­хранности
большого числа бластомеров, способных
к полипотентному разви­тию). При
поражении зародыша в период плацентации
и органогенеза характер­но возникновение
уродств.

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

При этом пороки развития
образуются в тех органах, которые в
момент действия повреждающих агентов
нахо­дились в процессе активной
дифференцировки и развития. У различных
органов эти периоды не совпадают во
времени. Поэтому при кратковременном
действии тератогенного фактора
формируются отдельные аномалии раз­вития,
при дли­тельном — множественные.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Образование в яичнике жёлтого тела беременности

Цель: торможение фолликулогенеза, обеспечение процессов имплантации, эмбриогенеза и органогенеза, сохранение беременности в I триместре.

Основной механизм: секреция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) тканями плодного яйца препятствует регрессии жёлтого тела и индуцирует повышение секреции прогестерона, эстрогенов, релаксина. Прогестерон блокирует выработку гонадотропинов, обеспечивает секреторные превращения эндометрия, способствует снижению тонуса матки (в ранние сроки беременности совместно с релаксином).

Сроки гестации: жёлтое тело активно функционирует и обеспечивает развитие беременности первые 10–12 нед.

Затем происходит постепенная регрессия образования, к 16-й неделе беременности гормональная функция полностью переходит к фетоплацентарному комплексу.

Степень выраженности: содержание прогестерона в первые недели беременности составляет 10–30 нг/мл. На 5–6-й неделе беременности концентрация прогестерона несколько снижается, с 7й недели содержание прогестерона вновь возрастает.

Следствие: расширение сосудов, снижение активности нервномышечного аппарата матки, рост матки в ранние сроки беременности.

Увеличение и изменение конфигурации матки

Цель: создание условий для роста и развития плода, формирование плодовместилища, подготовка к деторождению.

Основной механизм: повышение растяжимости и эластичности тела и перешейка матки за счёт гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон, роста образованных из стволовых клеток новых миоцитов, увеличения количества соединительной ткани и эластических волокон, в более поздние сроки — за счёт растяжения стенок матки плодом, ОВ, плацентой.

Сроки гестации: в I триместре матка теряет грушевидную форму, становясь к 12-й неделе сферической. Перешеек матки гипертрофирован и удлинён в 3 раза по сравнению с исходным размером. Под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных клеток; под влиянием прогестерона начинается гипертрофия мышечных волокон, особенно выраженная со II триместра. Матка быстро растёт в длину, приобретая аксиальное и вертикальное положение, и выбухает вперёд, повторяя рост плода.

Перешеек прогрессивно раскрывается выше соединительнотканного кольца, залегающего в шейке матки; канал перешейка постепенно входит в полость матки, а сам перешеек становится частью нижнего маточного сегмента.

Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3–4 см), затем утончаются (к концу беременности толщина стенки — 5–10 мм).

Степень выраженности: длина матки к концу беременности достигает 37–38 см, поперечный размер — 25–26 см.Ёмкость полости матки возрастает с 4 мл до 4 л. Масса матки в конце беременности (без плодного яйца) составляет 1000–1500 г. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10–12 раз и утолщается в 4–5 раз.

Следствие: удлинение и утолщение маточных связок (особенно круглых и крестцовоматочных), изменение топографии маточных труб (перемещение вниз вдоль боковых поверхностей матки) и яичников (из малого таза переходят в брюшную полость), ограничение подвижности диафрагмы, изменение положения сердца в грудной клетке, смещение желудка, петель кишечника, печени, смещение центра тяжести и изменение осанки («гордая походка» беременных).

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

Функциональное состояние матки во время беременности

Цель: обеспечение адекватного кровоснабжения растущего плода в период беременности, удержание и сохранение плодного яйца в полости матки.

Основные механизмы: формирование единой системы контроля функции миоцитов, процессов ангиогенеза, образования нервных элементов в мышце матки посредством следующих приспособительных механизмов:· повышение концентрации релаксина;· повышение активности a и bадренорецепторов на поверхности миоцитов под влиянием плацентарных эстрогенов ипрогестерона;

· поддержание оптимальных концентраций эстрогенов и прогестерона в периферической крови, определяющихчувствительность миоцитов к окситоцину;· гипертрофия и увеличение числа нервных элементов матки;· повышение уровня циркулирующего адреналина;· денервация перешейка путём снижения стимулирующего эффекта норадреналина на нервные окончания;· накопление в миометрии серотонина, катехоламинов и других биологически активных веществ.

Сроки гестации: возбудимость матки в первые месяцы беременности снижена. Увеличение возбудимости мышечных волокон обусловлено влиянием повышения концентрации эстрогенов, а также изменением соотношения эстрогенов и прогестерона. В более поздние сроки беременности сократительная активность матки опосредована или инициирована окситоцином, продуцируемым задней долей гипофиза, и ПГ.

Сократительная активность матки программированно растёт по мере увеличения срока беременности и достигает максимума к концу III триместра.

Степень выраженности: нерегулярные слабые сокращения матки, способствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств, можно наблюдать на протяжении всей беременности. Активность сокращений возрастает после 36й недели, вследствие чего шейка расширяется.

Следствие: снижение тонуса матки в период активного органогенеза, изменение тонуса матки при объективном исследовании, репетиционные схватки Брэкстона–Хигса накануне родов.

Образование околоплодных вод

Цель: создание специфической биофизической среды, обеспечивающей рост и развитие плода, механическую защиту, постоянство температуры и гомеостаз плода, поддержание внутриматочного давления.

Основной механизм: амнион, развивающийся из краёв эмбрионального диска, образует «мешок», окружающий плод, и защитный слой для пуповины. Пространство между амнионом и хорионом облитерирует и мембраны срастаются. ОВ накапливаются в мешке, состоящем из амниона, хориона и децидуальной оболочки. В начале беременности амниотическая жидкость (АЖ) образуется из материнской плазмы, позже — за счёт плода (экссудация через кожу, моча и жидкость, выделяемая из лёгких).

Сроки гестации: по мере роста плода объём ОВ неуклонно нарастает, достигая максимума на 34–36й неделе беременности, после чего постепенно уменьшается. После 20й недели количество и состав ОВ преимущественно определяет функциональная активность мочевыделительной системы плода.

Степень выраженности: на 12-й неделе объём ОВ составляет 50 мл, к 16 нед удваивается, к 37–38 нед в среднем составляет 1000–1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл.

Следствие: восприятие плодом звуковых волн, возможность дыхательных движений плода и его свободного перемещения, ощущение матерью шевелений, визуализация плода при УЗИ.

Усиление кровоснабжения половых органов

Цель: обеспечение адекватной подачи пластического субстрата и энергии для роста и развития плода, анатомо- функциональных изменений, происходящих в тканях.

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

Основной механизм: под влиянием эстрогенов и прогестерона происходит расширение и удлинение артериальной и венозной сосудистой сети, лимфатических сосудов тела матки, шейки матки и влагалища, образование новых сосудов.

а) появление в ЦНС
местного очага повышенной возбудимости
— гестационной доминанты или доминанты
беременности(в 60-е гг. Яковлев);

б) возбудимость
коры головного мозга до 3 — 4 месяца
беременности снижена, а затем постепенно
повышается;

в) возбудимость
нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного
аппарата матки снижена, что обеспечивает
расслабление матки и нормальное течение
беременности;

г) повышение
возбудимости спинного мозга и нервных
элементов матки перед родами, что
создает благоприятные условия для
начала родовой деятельности;

д) изменение
тонуса вегетативной нервной системы
(что проявляется сонливостью,
раздражительностью, головокружениями
и др , особенно в ранние сроки беременности).

107. Родовые изгоняющие силы; феномен «тройного нисходящего градиента «.

Родовые
изгоняющие силы включают: 1) периодически
повторяющиеся сокращения мускулатуры
матки — схватки; 2) присоединяющиеся к
схват­кам ритмические сокращения
брюшного пресса — потуги.

Предлагаем ознакомиться:  Игрушки для новорожденного 1 месяц || Игрушки для новорожденного 1 месяц

Схватки.
Волнообразные сокращения гладкой
мускулатуры матки (схват­ки) являются
главной родовой изгоняющей силой.
Благодаря схваткам проис­ходит
раскрытие шейки матки (раскрывающие
схватки), необходимое для вы­талкивания
из полости матки плода и последа. Схватки
способствуют изгнанию плода (изгоняющие
схватки).

После
раскрытия шейки матки к схваткам
присоединяются потуги. Про­цесс
изгнания плода является результатом
одновременного действия обеих родовых
сил. Схватки способствуют также отделению
от стенок матки пла­центы и изгнанию
ее (последовые схватки). Наконец,
ритмические сокращения матки наблюдаются
некоторое время после родов (послеродовые
схватки).

Схватки
возникают непроизвольно, роженица не
может управлять ими по своему желанию.
Они наступают периодически, через
определенный промежу­ток времени;
промежутки между схватками называются
паузами. Сокра­щения матки обычно
бывают болезненными, но степень болевых
ощущений у разных женщин колеблется в
широких пределах.

Сокращения
матки начинаются в области дна и быстро
захватывают всю мускулатуру тела матки
до нижнего сегмента. Полагают, что в
матке суще­ствует доминирующий очаг
возбуждения, локализующийся чаще в
правом углу ее («водитель ритма»); отсюда
волна сокращений распространяется на
всю мускулатуру и идет в нисходящем
направлении. В нижнем сегменте мат­ки
гладких мышечных волокон меньше, поэтому
во время родов нижний сег­мент
растягивается и истончается.

Каждая
схватка развивается в определенной
последовательности; сокра­щения матки
постепенно нарастают (stadium
incrementi),
достигают наивыс­шей степени (acme),
затем происходит расслабление мускулатуры
(stadium
decrementi),
переходящее в паузу. При исследовании
рукой легко улавливает­ся, как матка
уплотняется, становится твердой, потом
постепенно рассла­бляется.

В начале
родов каждая схватка продолжается 10—15
с, к концу их — в среднем П/2
мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в
начале родов длятся 10—15 мин, затем
укорачиваются; к концу периода изгнания
плода схватки наступают через 2 — 3 мин
и даже чаще (рис. 73). Во время схваток
возрастает внутриматочное давление.

Потуги.
Вторым компонентом изгоняющих сил
являются потуги — сокра­щения
поперечнополосатых мышц брюшного пресса
и диафрагмы (см. рис. 73). Потуги наступают
рефлекторно вследствие раздражения
предлежа­щей частью плода нервных
элементов, заложенных в шейке матки,
параме-тральной клетчатке и мышцах
тазового дна.

Потуги возникают
непроизволь­но, но роженица до известной
степени может регулировать их (усиливать
потугу или тормозить ее). Потуги играют
роль только в периоде изгнания плода и
в последовом периоде. Во время потуг
повышается внутрибрюшное давление.
Одновременное повышение внутриматочного
давления (схватки) и внутрибрюшного
давления (потуги) способствует тому,
что содержимое матки устремляется в
сторону наименьшего сопротивления, т.
е. малого таза.

1) повышение
легочной вентиляции, что приводит к
гипокапнии и способствует выведению
избытка углекислоты у плода,

2) некоторое
расширение грудной клетки, что
препятствует уменьшению дыхательной
поверхности легких вследствие оттеснения
диафрагмы кверху беременной маткой.
. 3) минутный
объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин
(в 1 триместре) до 11,1 л/мин( конец 3
триместра)

.
4.Органы пищеварения,

1) уменьшение
кислотности желудочного сока;

2) застойные
явления, вследствии снижения перистальтики
толстой кишки, запоры вследствие
сдавления ее беременной маткой,

3) в печени снижается
количество гликогена, изменяется
интенсивность жирового обмена (повышенная
липемия. высокое содержание холестерина,
усиленное отложение жира в гепатоцитах)
усиливаегся распад белка (для обеспечения
плода необходимым количесгвом
аминокислот), повышается синтез
фибриногена (это приводит к гиперкоагуляции,
усиливается инактивация эстрогенов и
других стероидных гормонов, продуцируемых
плацентой. Другими словами нагрузка
на печень во время беременности
увеличвается.

1) снижение тонуса
мочевыводящих путей,возрастание емкости
мочевого пузыря,

1) возрастет
количество гемоглобина, эритроцитов,
лейкоцитов,

1) прогестерон(
оказывает защитное влияние на
оплодотворенную яйцеклетку,вызывает
гипертрофию и гиперплазию мышечных
врлокон матки) до 3 месяца беременносги
продуцируется в основном в желтом теле
яичника, а затем в плаценте. В плаценте
также вырабатывается хорионический
гонадотропин( влияет на развитие
надпочечников плода и на прцессы обмена
стероидов в плаценте), плацентарный
лакгоген(усиливает процессы гликонеогенеза,
снижает толерантность организма к
глюкозе), эстрогены(способствуют
накоплению актина и миозина в в мышцах
матки,расширяют сосуды и начиная с
20-й недели беременности их суточная
экскреция находится в линейной
зависимости от срока беременности,т.е.
чем больше срок беременности,тем больше
суточной экскреции эстрадиола). В задней
доле гипофиза вырабатываются окситоцин
и вазопрессин.

112. Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты жизни (шкала Апгар).

Состояние
новорожденного в первую минуту и герез
5 мин после рождения оценивают по шкале
Апгар (табл.
12). Система оценки новорожденного
предло­жена в 1953 г. Вирджинией Апгар.
Используя этот метод, можно достаточно
объективно судить о состоянии ребенка.
Большинство новорожденных в первую

Параметр

Баллы

0

1

2

ЧСС

нет

100

100

Дыхание

нет

Брадипное,
нерегулярное

Норма,
громкий крик

Кожа

Генерализов.
бледность или цианоз

Акроцианоз

Розовая

Мыш.
тонус

нет

Лёгкая
степень сгибания конечностей

Актив.
движения

Рефлексы
(р-ция наа отсос слизи из ВДП, раздражение
подошв)

Отсутствует

Гримаса

Кашель

минуту
получают оценку 7—8 баллов из-за
акроцианоза (следствие переходного
кровообращения) и сниженного мы­шечного
тонуса. Спустя 5 мин оценка повы­шается
до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую
минуту бывает не более чем у 15%
новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов
через 1 мин после рождения соответствует
асфиксии средней степени; 0—3 балла —
тяжелой асфиксии.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ

условия труда и
быта; наследственность и перенесенные
заболевания (выясняют возможность
развития осложнений во время беременноси
или родов); менструальная функция — в
каком возрасте была менархе; через
какой промежуток времени установились
регулярные менструации, тип и характер
менструаций;

изменения характера
менструаций после начала половой жизни,
абортов, родов; когда была последняя
менструация; секреторная функция —
наличие выделений из влагалища; половая
функция — в каком возрасте началась
половая жизнь, нет ли болей и выделений
при половых сношениях, здоровье мужа
— наличие вредных привычек, наследственных
и инфекционных заболеваний, детородная
функция — какая по счету беременность,
течение и исходы предыдущих беременностей,
характер предыдущих родов, наличие
послеродовых заболеваний,срок от начала
половой жизни до наступления первой
беременности.

4.Объективное исследование
осмотр,рост; телосложение; упитанность,
кожные покровы, общепринятое исследование
по органам и системам, исследование
таза — крестцовый ромб, тазомером
измеряют наружные размеры таза.

Все суждения о
толщине костей таза имеет значение
величина индекса Соловьева (окружность
лучезапястного сустава). Если индекс
больше 14 см, можно предположить, что
кости газа массивные и размеры его
полости меньше, чем можно было бы ожидать
по данным измерения большого таза,

исследование
молочных желез (осмотр, пальпация);
осмотр наружных половых органов и
слизистой оболочки входа во влагалище,
исследование при помощи зеркал
(створчатых, ложкообразных) — можно
выявить цианоз шейки матки и слизистой
оболочки влагалища, заболевания шейки
и влагалища,

влагалищное
(пальцевое) исследование — исследуется
состояние мышц тазового дна, стенок
влагалища, сводов влагалища, шейки
матки и наружного зева канала шейки
матки.• • Я) двуручное
(бимануальное) исследование — пальцы
одной руки вводят во влагалище, пальцы
другой бережно надавливают на переднюю
брюшную стенку по направлению к полости
малого таза, навстречу пальцам правой
руки, находящимся в переднем своде.

наружное акушрское
исследование беременной (во второй
половине беременности).

первый прием —
врач стоит справа от беременной лицом
к ее лицу. Ладони обеих рук располагают
на дне матки, пальцы рук сближают. С
помощью этого приема определяют высоту
стояния дна матки и приблизительно
судят о сроке беременности; часть плода,
располагающуюся в дне матки;

второй прием —
врач стоит справа от беременной лицом
к ее лицу. Обе руки со дна матки перемещают
книзу до уровня пупка и располагают на
боковых поверхностях матки, пальпацию
частей плода производят поочередно
сначала правой, а затем левой рукой. С
помощью этого приема определяют спинку
и мелкие части плода, и, таким образом,
судят о позиции и виде;

третий прием —
врач стоит справа от беременной лицом
к ее лицу. Одну руку кладут немного выше
лобкового соединения так чтобы 1 палец
находился на одной стороне, а 4 остальных
— на другой стороне нижнего сегмента
матки; медленными движениями пальцы
погружают вглубь и обхватывают
предлежащую часть плода, определяют
подвижность головки плода (если предлежит
она);

четвертый прием
— врач встает справа от беременной лицом
к ее ногам. Ладони обеих рук располагают
на нижнем сегменте матки справа и слева,
кончики пальцев доходят до симфиза;
вытянутыми пальцами осторожно проникают
вглубь по направлению к полости таза.
Этот прием позволяет определить характер
предлежащей части, уровень ее стояния
по отношению ко входу в малый таз;

аускультация
живота —
производится
акушерским стетоскопом. При этом
выявляются сердечные тоны плода, другие
звуки, исходяшие из организма матери
(биение брюшной аорты, дующие маточные
шумы, неритмичные кишечные шумы); шум
пуповины; неритмичные толчкообразные
движения плода. Сердечные тоны плода
стетоскопом прослушиваются с начала
второй половины беременноести.

Дополнительные
исследования: 1) гематологические методы
(ОАК,биохимический анализ крови,
исследование гемостаза);

2) исследование
мочи (общий анализ, исследование по
Нечипоренко, Зимницкому);

3) иммунологические
методы (для определения изосерологической
несовместимости крови матери и плода,
установления факта беременности);

Предлагаем ознакомиться:  Можно ли пить беременным женщинам пиво

4) ЭКГ;

5) ФКГ;

6) КТГ;

7) УЗИ;

8) амниоскопия —
осмотр
оболочек и околоплодных вод через
неповрежденные оболочки (амнион и
гладкий хорион), прилегающие к внутреннему
зеву;

9) амниоцентез —
прокол оболочек плодного пузыря и
извлечение вод для исследования;

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

10) электрогистерография
и механогистерография — с целью изучения
характера сократительной деятельности
матки;

11) радиотелеметрия
— с целью получения информации о
внутриматочном давлении с помощь
радиопередатчика, введенного внутриматочно
или при излитии околоплодных вод за
предлежащую часть плода;

12) рентгенологические
методы исследования;

13) доплерометрические
методы исследования кровотока в системе
;’мать-плацента-плод»;

14) кордоцентез —
пункция пуповины под контролем УЗИ с
целью оценки состояния плода на основании
изучения различных параметров крови
плода.

9.Методы
определения предполагаемой даты родов
и времени предоставления декретного
отпуска.Длительность
беременности — 10 акушерских (лунных)
месяцев или 40 недель.

дата родов — к
первому дню последней менструации
прибавляют 280 дней или 40 недель;

дата предоставления
декретного отпуска — к первому дню
последней менструации прибавляют 210
дней или 30 недель.

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

дата родов — к дате
первого шевеления плода прибавляют
140 дней или 20 недель у первородящих и
154 дня или 22 недели у повторнородящих;

дата предоставления
декретного отпуска — к дате первого
шевеления прибавляют 70 дней или 10 недель
у первородящих и 84 дня или 12 недель у
повторнородящих;

дата родов — к
дате первого посещения женской
консультации прибавляют количество
дней или недель, недостающее до 280 дней
или 40 недель;

дата предоставления
декретного отпуска — к дате постановки
на учет прибавляют количество дней или
недель, недостающее до 210 дней или 30
недель.

дата родов — к дате
проведения УЗИ прибавляют количество
дней или недель, недостающих до 280 дней
или 40 недель; дата предоставления
декретного отпуска — к дате проведения
УЗИ прибавляют количество дней или
недель, недостающее до 210 дней или 30
недель.

З.По высоте стояния
дна матки и окружности живота — с 18 по
30 неделю беременности существует четкая
связь между размерами матки и сроком
беременности (см вопр 3).

Наиболее вероятным
будет определение даты родов и
предоставления декретного отпуска
всеми указанными выше способами с
последующим определением среднего
арифметического из полученных
результатов.

Многие женщины отмечают, что у них при беременности набухают молочные железы. Как правило, это происходит уже в первые недели после зачатия. Некоторые будущие мамы относят такое состояние к первым признакам начавшейся беременности. Почему же происходит рост груди в этот период? За этот процесс ответственны такие «гормоны беременности», как прогестерон и эстроген.

Иногда в период беременности набухание молочных желез сопровождается болезненными ощущениями. У одних женщин эти боли бывают достаточно ощутимыми, другие отмечают лишь повышенную чувствительность груди при дотрагивании, а третьи вообще не ощущают никакой болезненности. Все данные состояния являются нормальными и зависят от индивидуальных особенностей женского организма.

114. Санитарно-эпидемиологический режим в акушерских стационарах (приказы 696, 55 ).

Положение
плода в полости матки,
Выяснение
положения плода в полости матки имеет
исключительное значение для ведения
беременности и родов. При исследовании
беременных и рожениц определяют
членорасположе-ние, положение, позицию,
вид предлежа­ние плода.

Членорасположение
плода
— отношение его конечностей к голов­ке
и туловищу. При типичном нормальном
членорасположении туло­вище согнуто,
головка наклонена к грудной клетке,
ножки согнуты В та­зобедренных и
ко­ленных суставах и прижаты к животу,
ручки скрещены на грудной клетке. При
нормальном сгибательном типе
членорасположе-ния плод имеет форму
овоида, длина которого при доношенной
беременности равна в среднем 25 — 26 см.
Широкая часть овоида (тазовый конец
плода) рас­полагается в дне матки,
узкая часть (затылок) обращен ко входу
в малый таз.

Движения
плода приводят к кратковременному
изменению положения ко­нечностей, но
не нарушают характерного членорасположения.
Нарушение ти­пичного членорасположения
(разгибание головки и др.) встречается
в 1 — 2% родов и затрудняет их течение.

Положение
плода
— отношение продольной оси плода к
продольной оси (длиннику) матки.

Различают
следующие положения плода: а) продольное
— продольная ось плода и продольная
ось матки совпа­дают, ось плода — линия,
проходящая от затылка до ягодиц; б)
поперечное — продольная ось плода
пере­секает продольную ось матки под
прямым углом; в) косое — продольная ось
плода образует с продоль­ной осью
матки острый угол.

Позиция
плода
— отношение спинки плода к правой и
ле­вой сторонам матки. Различают две
позиции: пер­вую и вторую. При первой
позиции спинка плода обращена к левой
стороне матки, при второй — к пра­вой.
Первая по­зиция встречается чаще
второй, что объясняется поворотом матки
левой стороной кпереди. Спинка плода
не всегда обращена вправо или влево,
она обычно несколь­ко повернута
кпереди или кзади, по­этому различают
вид позиции

Анатомо-физиологические изменения в молочных железах беременных

Вид
позиции
— отношение спинки плода к передней
или задней стенке
матки.
Если спинка~обращена кпереди го­ворят
о переднем виде позиции, если кзади —
о заднем.

Предлежание
плода
— отношение крупной части плода (головки
или ягодиц) ко входу в таз. Если над
вхо­дом в таз матери на­ходится
головка плода — предлежание головное,
если тазовый конец — пред-лежание
тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание
встречается в 96% ро­дов, тазовое — в
3,5 %. При поперечных и косых положениях
позиция определяется не по спинке, а по
головке: головка слева — первая позиция,
справа — вторая позиция.

Предлежащей
частью
называется та часть плода, которая
расположена ко входу в малый таз и первой
прохо­дит родовые пути. При головном
предлежании ко входу в малый таз могут
быть обращены затылок (затылочное
предлежание), темя (переднеголовное),
лоб (лобное), личико плода (лицевое
предлежание).

При
тазовом предлежании ко входу в таз
матери могут быть обращены яго­дицы
плода (чистое ягодичное предле­жа­ние),
ножки (ножное предлежание), яго­дицы
вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное
предлежание).

Вставление
головки —
отношение сагиттального шва к симфизу
и крестцовому мысу (промон­торию).
Различают осевые, или синклитические,
и внеосевые, или асинклитические,
вставления головки.

Синклитическое
вставление характеризуется тем, что
вертикальная ось го­ловки стоит
перпендикулярно к плоскости входа в
малый таз, а сагиттальный шов находится
на одинаковом расстоянии от симфиза и
промонтория. Асин-клити­ческое
вставление характеризуется тем, что
вертикальная ось головки стоит к
плоскости входа в таз не строго
пер­пендикулярно, а сагиттальный шов
располагается ближе к промонторию,
говорят о переднем а с и н -клитизме
(вставляется передняя теменная кость);
если сагиттальный шов ближе к симфизу
—о заднем асинклитизме (вставляется
задняя те­менная кость).

Синклитическое
вставление головки является нормальным.
При нор­мальных родах иногда наблюдается
времен­ный, слабовыраженный передний
асинклитизм, который самопроизвольно
заменяется синклитическим вставле­нием.
Нередко выраженный передний асинклитизм
возникает во время родов при узком
(плоском) тазе как процесс при­способления
к его простран­ственным особенностям.
Выраженный передний и задний асинклитизм
— явле­ние патологи­ческое.

Устойчивое
положение плода в полости матки
устанавливается в послед­ние месяцы
беременности. В первой и в начале второй
половины беременно­сти положение
плода меняется в связи с тем, что
относительная величина по­лости матки
и количества околоплодных вод в указанное
время больше, чем в конце беременности.

В первой половине бе­ременности
нередко наблюдают­ся тазовые
предлежания, переходящие впоследствии
в головное. Лицевые предлежания обычно
создаются во время родов. Позиция и ее
вид также уста­навливаются во второй
половине беременности. Относи­тельно
постоянным является членорасположение
плода; он совершает движения, после
которых членорасположение ста­новится
прежним.

Молочные железы при беременности

В
создании типичного положения плода
главную роль играют его двига­тельная
активность и ответные рефлектор­ные
реакции матки. Двигательная активность
плода и возбудимость матки возрастают
по мере развития бере­менности. При
движениях плода происходят раздражения
рецепторов матки и сокращения ее,
корригирующие положение плода.

88.Тактика ведения родов при тяжелых формах позднего токсикоза.

В
последние годы отмечается увеличение
числа беременных с рубцами на матке. К
этому приводит, с одной стороны, расширение
показаний для кесарева сечения, с другой
стороны, внедрение новых пластических
операций.

Наиболее
частыми причинами появления рубцов на
матке являются опера­ции и травматические
повреждения. Рубцы в нижнем сегменте
матки обра­зуются после операций
кесарева сечения, проводимого с целью
прерывания беременности во II
триместре и для родоразрешения по
акушерским и сомати­ческим показаниям
в более поздние сроки.

В дне и теле матки
рубцы могут быть следствием повреждения
(перфорации) матки во время аборта. Рубцы
на матке остаются после удаления
межмышечных узлов миомы, иссечения
субмукозных узлов на ножке или после
пластических операций при дефектах
разви­тия матки. Нередко среди
беременных есть пациентки, у которых
имеются по два или даже три рубца на
матке после операций кесарева сечения
или, напри­мер, кесарева сечения и
миомэктомии, или кесарева сечения и
перфорации матки.

Предлагаем ознакомиться:  Какие капли можно беременным при заложенности

У
некоторых женщин наступает полная
регенерация разреза с развитием мы­шечной
ткани, у других — преобладает соединительная
ткань с вросшими в нее элементами
мышечной ткани. По мере увеличения
промежутка времени от мо­мента
оперативного вмешательства в зоне рубца
и даже в отдалении от него начинают
развиваться выраженные дистрофические
процессы, вторичное фиброзирование
значительной части миометрия, в результате
чего нарушается его сократительная
функция и увеличивается риск разрыва.

Кроме
фактора времени, морфологическая и
функциональная состоятель­ность
рубца зависит от характера заживления.
Инфицирование тканей матки препятствует
процессу заживления и способствует
формированию неполноценно­го рубца.

Течение
беременности. При наличии рубца на матке
беременность может протекать гладко.
В связи с нарушением моторики и
пластического тонуса мускулатуры
оперированной матки чаще формируются
неправильные положения и тазовые
предлежания плода. Однако в любой момент
(особенно в последние 2— 3 нед.) течение
беременности может осложниться разрывом
матки.

Клиническая
картина. Разрыв матки по рубцу имеет
атипическую клиническую картину, так
как не имеет выраженных симптомов
угрожающего разрыва матки. Длительное
время общее состояние беременной
остается удов­летворительным. Разрыв
матки наступает медленно, по типу
несостоятельности рубца, его «расползания».
Особенно трудно определить признаки
несостоятельно­сти рубца задней
стенки матки.

Беременную
могут беспокоить боли в эпигастральной
области, в любом отде­ле живота или
области рубца. Боли могут быть в виде
неприятных ощущений, покалывания,
ползания «мурашек»; иногда они возникают
при шевелении плода, изменении положения
тела, при физической нагрузке,
мочеиспускании, дефека­ции. Болевые
ощущения могут быть приняты за угрожающий
выкидыш или преждевременные роды.

В
связи с нарушением маточно-плацентарного
кровообращения при «распол­зании»
рубца появляются симптомы внутриматочной
гипоксии плода. Наруше­ние сердечной
деятельности плода — чрезвычайно важный
симптом, который может возникать первым
и сигнализировать о начале разрыва.
Если плацента располагается на передней
стенке матки и перекрывает зону бывшего
разреза, то симптомы угрожающего разрыва
матки еще менее заметны.

У
некоторых женщин разрыв матки может
наступить внезапно, быстро и сопровождаться
бурной клинической картиной. Чаще всего
это относится к раз­рывам по рубцу
после корпорального кесарева сечения
или удаления большого узла миомы со
вскрытием полости матки. Неполноценность
рубцов после таких операций может
выявляться задолго до родов. В этих
случаях стремительно развиваются
симптомы травматического и геморрагического
шока. Погибает плод.

Ведение
беременности. Врач, к которому обратилась
женщина с руб­цом на матке при первом
посещении женской консультации, должен
решить несколько вопросов: возможно ли
сохранение беременности при рубце на
матке, какова тактика ведения беременности
и родов, возможный исход для матери и
плода.

Первое,
что необходимо сделать, — это установить
причину появления рубца на матке: было
ли это связано с беременностью или нет;
где, когда и кем была оказана помощь;
какая проведена операция. Если у
беременной имеется выпис­ка из истории
болезни, то ответы на интересующие
вопросы можно найти в документах.

В
отдельных случаях приходится запрашивать
дополнительные данные из других лечебных
учреждений, выписки из операционных
журналов. Записи в карте беременных
типа «рубец на матке» не дают истинного
представ­ления о характере повреждения
матки, а следовательно, затрудняют
прогнозиро­вание предстоящей
беременности.

Для
оценки состояния рубца необходимо знать
показания к предыдущему кесареву
сечению, выполненному в плановом или
экстренном порядке, характер возможных
осложнений послеродового (послеоперационного)
периода: особен­ности заживления
раны, наличие температуры, субинволюции
матки, эндомет­рита.

Необходимо
знать жизненную ситуацию в семье
беременной: наличие живых детей, желание
или нежелание сохранять беременность.

При
благоприятных ответах на все эти вопросы
беременность может про­должаться под
тщательным наблюдением врача и
ультразвуковым контролем состояния
рубца: после 32-недельного срока его
осуществляют каждые 7— 10 дней.

Для
эхографической характеристики состояния
зоны предшествующего раз­рыва
используют такие ультразвуковые
критерии, как форма нижнего сегмента,
его толщина, непрерывность контура,
наличие в нем дефектов, особенности
эхоструктуры. Нижний сегмент считают
полноценным, если толщина его стенок
более 3—4 мм, а мышечные компоненты
преобладают над соединительными.

Истончение зоны бывшего разреза на
матке до 3 мм и менее, гетерогенное
стро­ение миометрия со множеством
уплотнений или резкое локальное
истончение, прерывистость контура
являются признаками неполноценного
нижнего сегмента лишь у 70% обследованных;
у других имеются как ложноположительные,
так и ложноотрицательные результаты.
Поэтому УЗИ нижнего сегмента является
вспо­могательным методом.

При
появлении малейших жалоб или изменений
состояния нижнего сегмен­та (по
результатам УЗИ) показана срочная
госпитализация в высококвалифици­рованный
акушерский стационар. Плановая
госпитализация в дородовое отде­ление
производится в 36—37 нед. беременности,
где беременная остается до родоразрешения.
После тщательного обследования выбирают
метод и срок родоразрешения.

До
недавнего времени господствовало
убеждение: «одно кесарево — всегда
кесарево сечение». В настоящее время
во всем мире накоплен значительный опыт
ведения родов с рубцом на матке через
естественные
родовые пути. Роды
через естественные родовые пути возможны
при наличии следующих условий:
неосложненное течение послеоперационного
периода в прошлом, отсутствие осложнений
настоящей беременности, достаточные
размеры таза, подготовлен­ные родовые
пути, некрупные размеры плода, отсутствие
признаков нарушения его жизнедеятельности.

Во
всех других ситуациях показано плановое
кесарево сегение, которое
произ­водится на 38-й неделе беременности.
При появлении малейших жалоб и изме­нений
в организме беременной, которые могут
трактоваться как признаки раз­рыва
матки, показано срогное
кесарево сегение. Операцию
должен делать опытный врач, так как
могут появиться трудности из-за спаечного
процесса в брюшной полости.

Течение
и ведение родов. Роды через естественные
родовые пути проводят в квалифицированном
родовспомогательном учреждении.
Наблюдают за состоянием роженицы и
плода, характером родовой деятельности
(с исполь­зованием кардиотокографии).
Следят за состоянием нижнего сегмента
матки.

При
выявлении любых отклонений от нормального
течения родового акта переходят к
оперативному родоразрешению.

В
случае благоприятного исхода родов
через естественные родовые пути
необходимо произвести ручное обследование
полости матки с целью исключе­ния
повреждений ее стенок. При установлении
разрыва матки показана срочная операция
— удаление матки.

Профилактика.
Для того чтобы не было разрывов матки
по рубцу, про­филактика должна
начинаться во время предыдущей операции
при восстановле­нии целостности
стенки матки. С этой целью постоянно
совершенствуются мето­дики зашивания
разреза на матке, используется биологически
инертный шовный материал.

Термин
HELLP
– синдром
( гемолиз-Н (hemolysis),
увеличение активности печеночных
ферментов-EL
(elevated
liver
enzimes),
тромбоцитопения — LP
( low
platelets))
впервые предложил в 1985 году L.
Weinstein,
связывая приведенные нарушения с тяжелой
формой пре-эклампсии и эклампсии.

При
тяжелых формах гестоза он развивается
в 4-12% и харак­теризуется высокой
материнской (до 75%) и перинатальной (79
слу­чаев на 1000 рождений) смертностью.
Аутоиммунный механизм повреждения
эндотелия, гиповолемия со сгущением
крови и образование микротромбов с
последующим фибринолизом — основные
этапы развития HELLP-синдрома
при тя­желых формах гестоза.

HELLP-синдром
возникает в 3 триместре гестации, чаще
при сроке 35 недель. Клиническая картина
характеризуется агрессив­ным течением
и стремительным нарастанием симптомов.
Первона­чальные проявления неспецифичны
и включают головную боль, утом­ление,
рвоту, боли в животе, чаще локализующие
в правом подребе­рье или диффузные.

Затем появляется рвота, окрашенная
кровью, кровоизлияния в местах инъекций,
нарастающие желтуха и печеноч­ная
недостаточность, судороги, кома. Нередко
наблюдается разрыв печени с кровотечением
в брюшную полость. В послеродовом
пери­оде из-за нарушения свертывающей
системы наблюдаются профузные маточные
кровотечения.

HELLP-синдром
может проявляться клиникой тотальной
преждевременной отслойки нормально
располо­женной плаценты, сопровождающейся
массивным коагулопатическим кровотечением
и быстрым формированием печеночно-почечной
недостаточности. Лабораторными признаками
HELLP-синдрома
являются: повы­шение уровня трансаминаз
(ACT
{amp}gt; 200 ЕД/л. АЛТ {amp}gt;

87.Сочетанные поздние токсикозы. Клиника, особенности обследования, лечение.

Острый
жировой гепатоз беременных развивается
обычно меж­ду 32-й и 38-й неделями
беременности. В самых ранних сообщениях
говорится об очень высокой материнской
и перинатальной смертно­сти (70 и 90%
соответственно), однако в последние
годы эти показа­тели значительно
снизились. Это связано с более ранней
и точной диагностикой, что позволяет
раньше начать лечение и своевременно
предпринять родоразрешение.

желтуха, олигоурия, периферические
отеки, скопление жидкости в серозных
полостях, маточное кровотечение,
антенатальная гибель плода. При
биохимическом исследовании крови
выявляются: гипербилирубинемия за счет
прямой фракции; гипопротеинемия ({amp}lt;60г/л);
гипофибриногенемия ({amp}lt;2 г/л); невыраженная
тром­боцитопения; незначительный
прирост трансаминаз.

При
ОЖГБ часто развивается печеночная кома
с нарушением функции головного мозга
от незначительных нарушений сознания
до его глубокой потери с угнетением
рефлексов.

Диагноз
ОЖГБ можно предположить на основании
клинических данных, анамнеза, данных
физикального исследования, срока
бере­менности и лабораторных данных.
Поскольку ОЖГБ является кри­тическим
состоянием, ставить диагноз надо очень
быстро, посколь­ку жизнь беременной
зависит от своевременного прерывания
бере­менности.

Для подтверждения
диагноза требуется биопсия печени,
исключение вирусного и лекарственного
гепатитов, нарушений со стороны
желчевыводящих путей. Очень часто у
беременных невоз­можно выполнить
срочную биопсию печени, особенно если
у них присутствуют тяжелые нарушения
свертывания крови. Поэтому во многих
случаях приходится опираться только
на клинические дан­ные, опыт терапевта
и акушера, что позволяет быстро провести
диф­ференциальную диагностику с
другими часто встречающимися бо­лезнями
печени.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector