Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности
СОДЕРЖАНИЕ

Показания к госпитализации

Задержка менструации, наличие кровянистых
выделений из половых путей и боли внизу
живота различного характера и интенсивности
с возможной иррадиацией (в бедро, в
паховую область, задний проход).

Задержка менструации, отсутствие
кровянистых выделений из половых путей
и положительные результаты ХГЧ в крови
независимо от наличия или отсутствия
ультразвуковых признаков внематочной
беременности.

Основной метод лечения внематочной
беременности — хирургический.

Лечение внематочной беременности

В настоящее время у гинекологов всего мира существует единая точка зрения на лечение трубной внематочной беременности: как только диагноз установлен, больная должна быть подвергнута хирургическому лечению. Вместе с тем происходит активное обсуждение, уточнение и усовершенствование традиционных и разработка новых методов оперативных вмешательств.

Если у бальной прерывание беременности происходит по типу разрыва трубы или тех случаев трубного аборта, которые сопровождаются обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Можно рассчитывать на успех, если взаимодействие хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляется четко и быстро.

Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия» направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К. этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилиша, т. е. маточной трубы. Угрожающее жизни состояние больной диктует необходимость проведения оперативного вмешательства в 3 этапа:

  1. чревосечение, остановка кровотечения;
  2. реанимационные мероприятия;
  3. продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург: нижняя срединная лапаротомия, поперечный надлобковый разрез по Пфанненштнлю или Черни. В рану быстро выводят пораженную трубу и накладывают кровоостанавливающие зажимы на ее маточный конец и мезосальпинкс. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности ее продолжения.

trusted-source

В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Реинфузия аутокрови не представляет технической сложности. У операционной сестры всегда должен быть наготове стерильный набор, состоящий из стеклянной банки (лучше градуированной), воронки н черпака-стаканчика.

В банку наливают 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и через воронку, покрытую 8 слоями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь, вычерпываемую из брюшной полости. Для реинфузии разрешается употреблять внешне неизмененную кровь (отсутствие гемолиза, обильных жировых включений) при остром кровотечении» (давность от начала приступа не более 12 ч) и при отсутствии признаков инфекции (нормальная температура тела, соответствующее состояние органов брюшной полости).

Наиболее рациональным начинать реинфузию крови после наложения кровоостанавливающих зажимов. Однако вполне приемлемо и даже целесообразно при массивных кровотечениях для предупреждения утраты крови начинать переливание сразу. В таких случаях после вскрытия брюшины края ее приподнимают четырьмя инструментами, быстро вычерпывают кровь, готовую вылиться из брюшной полости. Затем, расширив разрез брюшины, извлекают маточную трубу, накладывают кровоостанавливающие зажимы и собирают оставшуюся кровь.

Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце ее и мезосальпинксе заменяют кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшную стенку послойно зашивают наглухо.

Операция сальпингэктомии производится у некоторых женщин и при отсутствии массивного кровотечения. В таких случаях показаниями для нее служат значительные патологические изменения маточной трубы, обусловленные нарушенной беременностью или предшествовавшим воспалением. Удалению подлежит труба у женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и старше 35 лет.

Операции при старой трубной беременности с организовавшейся перитубарной или заматочной гематомой бывают довольно сложными из-за сращений с петлями кишек, сальником, маткой и ее связками. Рыхлые спайки осторожно разделяют тупым путем, плотные — острым. Капсулу гематомы нужно удалить, но делать это следует с большой осторожностью.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Лучше оставить часть капсулы на стенке кишки, чем нанести ей травму. После освобождения придатков необходимо их тщательно осмотреть, с помощью тупфера осторожно удалить с поверхности яичника старые сгустки крови и остатки капсулы. В подавляющем большинстве случаев это удается осуществить, и объем операции ограничивается сальпингэктомией. Если яичник оказывается поврежденным, то либо производят его резекцию, либо придатки удаляют целиком.

Органосберегающие операции по поводу трубной беременности можно осуществлять при наличии следующих условий:

  • удовлетворительное состояние больной с компенсированной кровопотерей в момент хирургического вмешательства;
  • состояние здоровья больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам;
  • минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие — прогрессирующая беременность);
  • желание женщины сохранить репродуктивную функцию;
  • высокая квалификация хирурга.

Наиболее широк спектр консервативных операций в специализированных учреждениях, где применяются микрохирургические методики лечения трубной внематочной беременности. Самые распространенные из них: сальпинготомия, проводимая в ампулярном или истмическом отделах трубы; сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза «конец в конец».

Для успешного выполнения микрохирургических вмешательств необходимы операционный микроскоп, специальный инструментарий, биологически неактивный шовный материал (нейлоновые или дексоновые нити 6-0 или 8-0). При сальпингогомии разрез производится по противобрыжеечному краю трубы игольчатым электродом с минимальным режущим током. Плодное яйцо тщательно удаляют пинцетом или электроотсосом. Бережно коагулируют все кровоточащие сосуды. Разрезы зашивают двумя рядами швов.

Если плодное яйцо располагается в ампулярном отделе близко к фимбриям, то вскрывать трубу нет особой необходимости. Плодное яйцо можно осторожно выдавить, плодовместилище тщательно осмотреть, сосуды коагулировать. Подобная операция возможна в обычном неспециализированном стационаре, которому вполне доступны элементы микрохирургии.

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» производится при истмической беременности. С обеих сторон участка трубы, содержащего плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят нейлоновую лигатуру 6-0, вкалывая иглу под одним зажимом и выкалывая под другим. Измененный участок трубы иссекают.

Если условий для проведения микрохирургической операции нет, а больная чрезвычайно заинтересована в сохранении репродуктивной функции, то можно ограничиться резекцией измененного участка трубы с перевязкой культей нерассасывающимися лигатурами. Микрохирургическое восстановление целости маточной трубы путем анастомозирования сохраненных участков производится через 6 мес, если у больной данная труба единственная, или через 12 мес, если у больной не наступает беременность при сохраненной, но неполноценной второй трубе.

Успех органосберегающих операций во многом обеспечивают мероприятия, направленные на предупреждение спаечного процесса. К ним относятся:

  1. тщательное удаление из брюшной полости жидкой крови и сгустков;
  2. постоянное увлажнение операционного поля изотоническим раствором натрия хлорида;
  3. ведение послеоперационного периода на фоне гидроперитонеума, созданного путем введения раствора декстраиа (полиглюкина).

При малых сроках прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей, можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмешательства в этих условиях — сальпинготомия.

В последние годы в литературе появились сообщения о возможности неоперативного лечения прогрессирующей эктопической беременности малых сроков. Короткие курсы метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки трубы. Это терапевтическое направление, безусловно, перспективно и требует всестороннего исследования.

Лечение брюшной внематочной беременности любого срока — только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. На ранних сроках прервавшейся брюшной беременности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов.

При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника и т. д. Нередко для успешного проведения операции необходимо совместное участие хирурга и гинеколога.

Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём.[35][36][37][38] Выбор доступа — лапароскопический или лапаротомический — первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.

Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.

Лапароскопическое лечение трубной внематочной беременности

трубэктомия

В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции — сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:

  1. если ранее уже была выполнена реконструктивная операция этой трубы;
  2. значительные структурные изменения вследствие разрыва трубы.

Целью данной операции является восстановление целостности и проходимости маточной трубы. Предпочтение отдается малоинвазивному лапароскопическому доступу во избежание образования спаечного процесса. Для наиболее эффективной профилактики спаек широкое распространение получило применение противоспаечных барьеров — специальных гелей, вводимых эндоскопически в полость маточных труб. По данным исследований[40], введенный интраоперационно гель остается в трубе на 3-5 дней, что позволяет выиграть время для восстановления мезотелия.

К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:

  • в раннем послеоперационном периоде: развитие кровотечения из прооперированной маточной трубы в течение первых после операционных суток;
  • персистенция и дальнейшее развитие хориальной ткани (её клетки могут остаться в стенке маточной трубы и продолжать делиться уже после удаления непосредственно эктопической беременности).

К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:

  • в раннем послеоперационном периоде: несостоятельность швов на матке и кровотечение в первые послеоперационные сутки;
  • развитие эктопической беременности повторно в прооперированной маточной трубе в дальнейшем. Риск около 50%.[39]

Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции — ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.

Шеечная и шеечно-перешеечная локализации беременности ещё не так давно обрекали пациенток на безоговорочное удаление матки: в связи с тем, что имплантировавшийся эмбрион имеет хорошее кровоснабжение, иные попытки разрешить патологическую беременность заканчивались массивными кровотечениями и несли серьезные последствия для здоровья женщины. В настоящее время появились методики, помогающие сохранить матку и возможность реализации детородной функции. Проводится эмболизация маточных артерий[41], вследствие чего уменьшается кровоток, снижается питание хориона. Проводится вакуум-аспирация или выскабливание плодного яйца под УЗ-контролем. В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» — эмбриотоксического препарата.[42][43]

Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.

Для лечения трубной формы внематочной беременности применяются следующие виды лапароскопических операций: тубэктомия (удаление маточной трубы) и туботомия (сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца). Выбор метода зависит от ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы принимается во внимание риск повторного возникновения в той же трубе внематочной беременности.

При выборе метода лечения внематочной беременности учитываются следующие факторы:

  • Намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность.
  • Целесообразность сохранения маточной трубы (в зависимости от того, насколько выражены структурные изменения в стенке трубы).
  • Повторная внематочная беременность в сохраненной трубе диктует необходимость ее удаления.
  • Развитие внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы.
  • Развитие спаечного процесса в области малого таза и в связи с этим возрастающий риск повторной внематочной беременности.

При большой кровопотере единственным вариантом для спасения жизни пациентки остается полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы. При неизмененном состоянии оставшейся маточной трубы детородная функция не нарушается, и женщина может в будущем иметь беременность. Для установления объективной картины состояния оставшейся после лапаротомии маточной трубы рекомендуется проведение лапароскопии. Этот метод также позволяет разделить спайки в малом тазу, что служит снижению риска повторной внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.

Наблюдение

Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес, после органосохраняющих операций.

Отдаленные результаты лечения эктопической (внематочной) беременности нельзя считать благополучными. В 25-50 % случаев женщины остаются бесплодными, в 5-30 % — имеют повторную трубную беременность. Такой разброс статистических данных зависит от особенностей клинического течения внематочной беременности (характер повреждения плодовместилнща и степень кровопотери), от объема и техники хирургического лечения, от полноты и продолжительности реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения, включающий комплекс мероприятий, действующих по трем направлениям:

  1. общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы;
  2. проведение курса физиотерапии;
  3. проведение курса гидротубаций.

Лекарственные препараты назначают с первых суток послеоперационного периода, физиотерапию и гидротубацию — с 4-5-го дня (сразу после прекращения кровянистых выделений из половых путей). Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 мес после операции. Все это время женщина должна предохраняться от беременности.

Реабилитационные мероприятия показаны и тем больным. у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восстановлении фертильности. Известно, что у подобного контингента женщин часто наблюдаются неироэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение седативных средств, витаминов, регулирующей физиотерапии и гормональных препаратов.

Внематочная беременность: физиология патологии

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

ВМБ – это размещение эмбриона и дальнейшее его развитие вне матки. В отличие от полноценной беременности, когда плодное яйцо имплантируется в эндометриальный шар, при внематочной беременности эмбрион закрепляется и начинает развиваться, не доходя до маточного пространства.

В 96% случаев ВМБ плодное яйцо остается в трубах. Но в редких случаях зародыш может закрепиться в другом месте, создавая неблагоприятные условия для последующих беременностей. Яйцеклетка может «поселиться» в шейке матки, а также в яичнике или брюшной полости.

С учетом места локализации оплодотворенной яйцеклетки, ВМБ бывает:

  • Трубная ― эмбрион закрепляется в яйцеводах (трубах).
  • Шеечная ― яйцеклетка остается в шейке матки.
  • Брюшная ― новый зародыш созревает в просвете брюшной полости.
  • Яичниковая ― эмбрион, не попав в фаллопиевою трубу, остается развиваться в одном из яичников.

Причины внематочной беременности

Для развития патологической имплантации плодного яйца не существует четкой причины или одного фактора риска. Эта патология развивается под влиянием целого комплекса факторов.

Лидирующими факторами развития ВМБ является дисфункция репродуктивной системы. Такая особенность женского организма способствует ранней имплантации плодного яйца в неподходящем месте.

Причины внематочной беременности:

  • Дисбаланс транспортировки плодного яйца. Замедление или движение в неправильном направлении яйца вызывает его задержку в любой зоне маточных труб или другом месте. В результате у зародыша наступает момент имплантации, и его внедрение происходит в неправильном месте.
  • Патологическое ускорение бластоцисты (этап формирования плодного яйца). Размягчение мягких тканей для имплантации происходит под влиянием ферментных веществ. За их выделение отвечает активность бластоцисты. Если этот процесс происходит преждевременно, внедрение зародыша происходит на том месте, где он находился в данный момент.
Предлагаем ознакомиться:  Вульвит у девочек – причины, симптомы и лечение

Такие нарушения продвижения плодного яйца с дальнейшей патологической имплантацией наиболее распространены. Но остается вопрос, что же вызывает такие проблемы у женщин. На самом деле, причин очень много и они вызваны функциональными и структурными аномалиями женского организма.

Вот самые распространенные провокаторы нарушенной имплантации и дальнейшего развития у женщины ВМБ:

  • Воспаление половых органов (острый/хронический сальпингит инфекционного, аутоиммунного, токсического характера). Воспалительный процесс провоцирует снижение работоспособности ресничек эпителия в трубах, изменение химического состава секрета и опухание просвета маточной трубы.
  • Аномалия половых органов. Например, извилистые маточные трубы, их стеноз, дивертикулит, генитальный инфантилизм (недоразвитие).
  • Непроходимость маточных труб из-за рубцевания и спаечного процесса в результате хирургических манипуляций.
  • Эко (каждая 20-я беременность оканчивается внематочной имплантацией).
  • Превышение допустимого срока ношение внутриматочной спирали.
  • Гормональная дисфункция. При прогестероновой недостаточности снижается сократительная активность маточных труб, и плодное яйцо не успевает дойти до целевого пункта назначения, то есть матки. Кроме этого, на развитие ВМБ влияет нарушение выработки гормонов щитовидной железы и надпочечников.
  • Новообразования в малом тазу. Опухолевый процесс на любом репродуктивном органе нарушает полноценное прохождение оплодотворенной яйцеклетки.
  • Эндометриоз. При патологическом разрастании клеток эндометрия за пределами матки, формируется устойчивое функциональное изменение репродуктивной системы. Это и воспаление, и перекрытие просвета маточных труб очагами эндометриоза, и снижение активности мерцания ресничек эпителия в яйцеводах.
  • Токсическое поражение организма. Токсины могут нарушать овуляцию, синтез гормонов, механизм «проталкивания» плодного яйца в матку.

Прочие факторы риска развития ВМБ:

  • внематочная беременность в прошлом;
  • любой тип бесплодия;
  • гиперстимуляция овуляции;
  • длительный прием контрацептивов с гестагенами;
  • возраст 35 ;
  • вредные привычки;
  • неврологические расстройства;
  • хронический стресс.

Если вас интересует вопрос, идут ли месячные при внематочной беременности, то ответ будет отрицательным. После зачатия репродуктивная система претерпевает гормональные изменения, которые не дают эндометрию отторгаться, и поэтому при ВМБ менструация не наступает. Но у женщины может быть ложная менструация по причине разрыва кровеносных сосудов в трубе. Выделения будут скудными, напоминающими кофейную гущу.

Внематочная беременность возникает, когда яйцеклетка останавливается и прикрепляется к стенкам фаллопиевой трубы, не дойдя до места назначения (то есть полости матки), в результате воспаления, повреждения или деформирования фаллопиевой трубы. Гормональный дисбаланс или неправильное развитие плода также может сыграть свою роль. Иногда истинные причины внематочной беременности остаются не известными.

Из наиболее частых причин внематочной беременности можно выделить:

  • инфекционные заболевания тазовых органов, сопровождающиеся воспалительным процессом;
  • патологическое строение маточных труб, в результате чего до полости матки оплодотворенная яйцеклетка не доходит;
  • наличие спаек в трубах;
  • гормональный дисбаланс в организме женщины;
  • раннее проведение операций на маточных трубах;
  • ношение ВМС (внутриматочной спирали);
  • прием гормональных препаратов против бесплодия на протяжении длительного промежутка времени;
  • частые аборты;
  • эндометриоз, характеризующийся разрастанием эндометрия за пределами матки;
  • опухоли и туберкулез яичников и фаллопиевых труб.

Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.

Чаще всего прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит в фаллопиевых трубах. В редких случаях она прикрепляется к яичникам, рудиментарному рогу матки, цервикальному каналу. Ещё реже это происходит интралигаментарно (между связками) и в брюшной полости. Рост эмбриона, локализующегося в любом из этих органов, может привести к его разрыву, что является угрожающим состоянием для репродуктивного здоровья и даже для жизни женщины. На данный момент, эктопическая беременность занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к внутрибрюшному кровотечению[1], летальность при такой патологии достигает 7,4%.

Развитие плодного яйца вне матки

Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие факторы:

  • аномалии развития половых органов;
  • половой инфантилизм (недостаточное развитие половых органов);
  • перенесённые хирургические и медикаментозные прерывания беременности;
  • рецидив эктопической беременности[2] (если была выполнена пластика маточной трубы);
  • эндометриоз и аденомиоз;
  • спаечная болезнь в результате перенесённых инфекционных заболеваний[3][4][5][6] и оперативных вмешательств в брюшную полость;
  • процедуры в рамках программы ЭКО: стимуляция овуляции, пункции фолликулов, перенос эмбрионов[7];
  • беременность, наступившая после хирургической стерилизации (перевязки маточных труб);
  • дисгормональные сбои;
  • сочетанные гинекологические патологии;
  • возникновение опухолей и опухолевидных образований[8] в матке и её придатках, органах брюшной полости;
  • вредные и тяжёлые условия труда, работа в ночную смену[9];
  • курение.
warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.

По локализации внематочная беременность бывает:

1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);

2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);

3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения;[14] однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;

4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;

5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;

6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;

7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%);[15]

8. гетеротопической — одно плодное яйцо прикрепляется к матке, а другое вне её полости;[17][18] редкая патология[16], однако её частота значительно увеличивается в связи с процессом развития вспомогательных методов репродукции.

Локализация внематочной беременности

Также в литературе описаны ситуации, не попадающие ни под один из пунктов классификации: прикрепление оплодотворённой яйцеклетки на полость матки в область рубца от кесарева сечения[19][20] и интрамуральная (стеночная) локализация[21].

По клиническому течению внематочная беременность бывает:

а) прогрессирующей;

б) прервавшейся:

  • трубный аборт;
  • разрыв маточной трубы.

Причинами возникновения внематочной беременности служат факторы, вызывающие нарушение естественного процесса продвижения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки:

Клиническая картина

Самопроизвольный аборт сопровождается
схваткообразными болями внизу живота
и кровотечением различной интенсивности.
Пациентки отмечают, как правило, задержку
менструации и некоторые симптомы,
характерные для беременности (тошноту,
рвоту по утрам, извращение вкуса).
Состояние больной чаще удовлетворительное.

Зависит от форм гнойных воспалительных
заболеваний: осложнённые и неосложнённые.
К неосложнённым формам относят только
острый гнойный сальпингит, к осложнённым
(все осумкованные воспалительные опухоли
придатков) — гнойные тубоовариальные
образования. Клинические проявления
гнойного воспалительного процесса
придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные
образования в острой стадии воспаления
имеют сходную клиническую картину и
напоминают симптомы специфического
процесса с нагноением (гонорея). Если
причину выяснить не удаётся, то гнойный
сальпингит начинается остро с повышения
температуры, тахикардии, острых болей
локального характера в левой или правой
гипогастральной области, иррадиирующих
в поясницу, прямую кишку и бедро на
стороне поражения.

Распространённый характер болей (по
всему животу) наблюдают у пациенток при
пельвиоперитоните (требует дифференциальнойдиагностики с хирургическими заболеваниями
брюшной полости). Постоянный симптом
гнойного сальпингита — патологический
гнойный характер белей. Бели могут
отделяться не только из влагалища, но
и из уретры (уретрит и шеечный цистит)
и цервикального канала, сопровождаясь
дизурическими расстройствами. Могут
возникать симптомы «раздражённой»
кишки в виде частого и жидкого стула.
Проявления интоксикации:

  •    эмоциональноневротические
    расстройства с симптомами возбуждения
    или депрессии;

  •    эмоциональная лабильность;

  •    явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких
образований придатков пропальпировать
не удаётся изза резкой болезненности
и перитонеальных явлений. Наиболее
типичный признак — болезненность при
движении за шейку матки и при пальпации
заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево и увеличение СОЭ — дополняют
представление о нагноительном процессе.
Решающую роль в благоприятном исходе
играют ранняя диагностика заболевания
на стадии гнойного сальпингита и ранняя
и адекватная терапия.

Симптомы внематочной беременности на ранних сроках. Как определить, какое лечение назначают

Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:

  • Нарушение менструального цикла (задержка месячных);
  • Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;
  • Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);
  • Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Прервавшаяся трубная беременность сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, потеря сознания. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Все врачебные усилия направляются на сохранение маточной трубы. Во избежание серьезных последствий внематочной беременности необходимо наблюдение у врача при возникновении первых подозрений на беременность.

Симптомы ВМБ определяются фазой развития и местом локализации. В первые несколько дней или недель симптомы могут полностью отсутствовать или же будет типическая картина физиологической беременности ― тошнота, усталость, головокружение. И лишь с началом активного роста зародыша начнут вырисовываться первые симптомы ВМБ.

Первые 3 недели, пока развитие плода происходит нормально и еще не оказывает влияние на сторонние органы, могут возникать субъективные симптомы, которые испытывает большинство женщин в положении. Некоторые признаки также могут определяться при визуальном осмотре у гинеколога.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Предположительные признаки внематочной беременности:

  • утренняя тошнота, беспричинная рвота;
  • резкое изменение гастрономических предпочтений;
  • сонливость на протяжении дня;
  • колебания настроения в сторону раздражительности;
  • повышение чувствительности к ароматам;
  • изменения со стороны молочных желез.

Как определить внематочную беременность на ранних сроках по косвенным симптомам:

  • задержка менструации;
  • цианоз влагалища и шейки матки;
  • выделение молозива при механическом воздействии;
  • изменение матки (асимметрия, уплотнение) при осмотре у гинеколога;
  • повышение базальной температуры при внематочной беременности.

Более точные симптомы, например, сердцебиение эмбриона, его шевеления, при внематочной беременности определить не получается. Они возникают на более поздних сроках беременности, а при ВМБ до этого момента уже происходит самопроизвольный аборт или разрыв маточной трубы.

В половине случаев ВМБ оканчивается физиологическим трубным абортом. До момента его наступления женщина может и не догадываться о своем положении.

Как правило, это происходит через 3-4 недели после задержки менструации. Механизм изгнания зародыша запускается в результате отторжения его оболочек тканями женского организма.

Процесс трубного аборта всегда сопровождается яркими симптомами:

  • Периодические боли при внематочной беременности (острые, схваткообразные, циклического характера). Их вызывает сокращение фаллопиевой трубы, часто заполненной кровью. Болевой синдром может иррадировать в сторону промежности или ануса. Возникновение острых непрекращающихся болей часто говорит о внутрибрюшном кровоизлиянии.
  • Кровянистые выделения из родовых путей. Источник выделений ― видоизмененный эндометрий, травмированные сосуды. Кровоизлияние может происходить не только в половые пути, но и в брюшину.
  • Симптомы скрытого кровотечения. Когда кровоизлияние значительное (более 0.5 л крови) и происходит в брюшную полость, у женщины сильно ухудшается самочувствие. Появляется боль, отдающая в подреберье и ключицу с правой стороны. Женщину тревожит слабость, рвота, сильная тошнота, вздутие живота, может возникнуть обморок.

Если своевременное удаление внематочной беременности не произошло, плод по мере роста приводит к разрыву маточной трубы. Это случается внезапно без каких-либо предвестников. Этот вариант окончания ВМБ самый опасный, поскольку приводит к сильному внутреннему кровотечению с риском смертности.

Разрыв маточной трубы сопровождают такие признаки:

  1. Острая постоянная боль, разливающаяся от места положения трубы с зародышем в сторону брюшины, заднего прохода, поясницы, подреберья, промежности.
  2. Слабость или полная потеря сознания. В результате потери крови у женщины развивается кислородное голодание мозга, что и вызывает обморок или сильную слабость.
  3. Ложные позывы к дефекации, иногда жидкий стул темного цвета. Такие симптомы провоцирует раздраженная кровяными массами брюшина.
  4. Тошнота, неукротимая рвота. Эти симптомы вызывает наличие крови в брюшной полости и гипоксия.
  5. Геморрагический шок. Бледность, отсутствие реакции на окружающие раздражители, холодный пот, апатия ― результат критической кровопотери.

Внематочная беременность считается опасной для женского здоровья и требует срочной неотложной медицинской помощи. Без медицинской помощи может наступить летальный исход. Бывает несколько видов внематочной беременности:

  • Трубная внематочная беременность: наиболее часто встречается на практике. В среднем 80-90%. В этом случае развитие эмбриона начинается не в полости матки, а в маточной трубе. В основном, это происходит в следствие непроходимости труб. В данном случае беременность всегда прекращают, так как большой риск разрыв трубы из-за того, что эмбрион начинает расти и развиваться.
  • Яичниковая внематочная беременность: наиболее редко встречается на практике. В среднем 1-2%. Прикрепление и оплодотворение происходит снаружи яичника на его оболочке. В результате чего яичник лопается под давлением растущего эмбриона. Женщина нуждается в срочной хирургической помощи.
  • Шеечная внематочная беременность: на практике практически не встречается, 0,5% случаев. В данном случае эмбрион прикрепляется в шеечном канале в районе области перешейка. В данном случае у женщины возникает сильное кровотечение и врачи вынуждены будут удалить детородный орган.
  • Брюшная внематочная беременность: также довольно редко встречается, в 0,4% случаях. При этом эмбрион способен закрепиться как на стенке матки, так и на печени, селезенке, брюшине, сальнике. Данную патологию очень сложно сразу распознать. В основном, распознается когда уже эмбрион начинает давить на сосуды.

Трубная внематочная беременность

В настоящее время на 100% причины наступления внематочной беременности не изучены. Но к факторам риска относят:

  • перенесенные операции брюшной полости;
  • нарушения гормонального обмена (к ним также относятся: ЭКО, стимуляция);
  • воспалительные заболевания органов малого таза;
  • инфекции передающиеся половым путем (хламидии);
  • непроходимость маточных труб;
  • опухоль полости матки, придатков;
  • аномальное развитие женских половых органов;
  • внутриматочная спираль (в основном при длительном использовании, более 5 лет);
  • аборты (снижают перистальтику маточных труб);
  • аномальное развитие яйцеклетки;
  • аномальное строение маточных труб;
  • эндометриоз;
  • стресс, переутомление, постоянная тяжелая физическая;
  • возраст женщины более 38 лет;
  • генитальный туберкулез.

Симптомы

Симптоматика сразу может не проявляться на ранних сроках или может быть очень схожа с нормальной беременностью. А именно, может проявляться в виде: тошноты, повышением аппетита, сильной сонливостью, увеличением молочных желез. А вот патологические симптомы начинают проявляться на сроке от 3-4-х недель. К таким симптомам относятся:

  • Боль ноющего характера. Также она бывает схваткообразной или даже режущей. Обычно боли возникают в районе низа живота с одной из сторон. Может отдавать в брюшную полость живота.
  • Боль возникает при мочеиспускании.
  • Боль при опорожнение кишечника.
  • Маточное кровотечение. Обычно довольно скудного характера, но длительные по продолжительности.
  • Бледность кожных покровов.
  • Падение артериального давления.
  • Частый слабый пульс.
  • Положительный тест на беременность.
Предлагаем ознакомиться:  Пятна после родов причина их возникновения

Диагностика

1. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Один из важных методов диагностики. Во время исследование определить внематочную беременность можно по следующим признакам:

  • увеличение тела матки;
  • уплотнение слизистой оболочки стенки матки, при этом в полости матки нет плодного яйца;
  • гетерогенное образование в области придатков;
  • обнаружение оплодотворенного яйца вне полости матки.

Данная диагностика позволят распознать патологию уже на сроке 3-5 недель.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

2. Назначают сдать кровь на гормон ХГЧ. Сам ХГЧ – это хорионический гонадотропный гормон, который вырабатывается плацентой. Таким образом уровень ХГЧ напрямую зависит от развития эмбриона. При нормально протекающей беременности данный гормон увеличивается каждые двое-трое суток. При внематочной беременности уровень ХГЧ растёт намного медленнее. Уровень данного гормона можно также определить помощью экспресс-теста.

Эта диагностика считается успешной только в сочетании с ультразвуковым исследованием.

УЗИ-диагностика внематочной беременности

После получения всех анализов, врач также обязательно назначает беременной женщине пройти трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволит на самых ранних сроках беременности увидеть плодное яйцо и место его закрепления для дальнейшего развития. Если плод не наблюдается в полости матки или фаллопиевой трубе, есть вероятность патологической беременности.

Хотя на очень маленьких сроках такой вывод может быть ошибочным, так как плодное яйцо имеет слишком маленький размер. Именно поэтому процедуру УЗИ назначают еще раз через определенный срок. В случае обнаружения нарушений, проводится осмотр доктора, а также срочное размещение больной в медицинское учреждение под наблюдение врачей.

В настоящее время процедура проведения ультразвукового исследования является самым верным способом определения наступления внематочной беременности у женщины. Но бывают такие случаи, когда по некоторым причинам поставленный диагноз может быть неправильным.

В полости матки может быть некоторое количество жидкости, а также небольшой сгусток крови, что может привести доктора к неправильному выводу. Поэтому в современной гинекологии проводятся целый список процедур и анализов, которые минимизируют риск неправильного диагноза и нанесение вреда здоровью матери, а при правильной диагностики заболевания назначается адекватное лечение.

Для подтверждения ВМБ необходим очный осмотр гинеколога и ряд диагностических процедур.

Клиническое обследование женщины предполагает такие исследования:

  1. Проведения ультразвукового исследования. Лучше всего определяется внематочная беременность на УЗИ. Объективное заключение можно получить уже на 21 день после овуляции при условии использования трансвагинального датчика. Данная процедура также эффективно определяет разрыв труб, кровоизлияние, присутствие жидкости в брюшине.
  2. Очный осмотр врача. Гинеколог проводит пальпацию живота, собирает и анализирует жалобы женщины, присутствующие симптомы. Выбирает дальнейшую тактику обследования.
  3. Анализы крови, мочи. У женщины с внематочной беременностью делают анализы для определения общих показателей ее здоровья, в частности, для исключения лейкоцитоза (воспалительного процесса). Реже может определятся уровень прогестерона.
  4. Определение хгч при внематочной беременности. Хорионический гонадотропин при ВМБ выделяется в намного меньшем количестве, но также служит достоверным признаком патологической имплантации зародыша. Его уровень определяется тест-системами на беременности и при лабораторном исследовании венозной крови.
  5. Лапароскопия при внематочной беременности. Эта процедура предусматривает введение зонда в просвет матки через отверстие в животе. Лапароскопия позволяет не просто подтвердить ВМБ, но и точно определить месторасположение зародыша. Проводится в случаях, кода более щадящие диагностические методы неинформативны.

К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки.[25] Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза. При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности — симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) — говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.

Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня ХГЧ (β-ХГ, хорионический гонадотропин человека)[26] в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности — такое отличие поможет сузить диагностический поиск.[27] Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности.[28] Уровень прогестерона также будет существенно различаться.

Внематочная беременность на УЗ-снимках

Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком.[29] Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки — это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо.[30]

Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза.[31][32][33] В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию.[34]

Дифференциальная диагностика эктопической беременности на догоспитальном этапе проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме — с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, перфорацией полого органа.

Своевременная диагностика внематочной беременности на ранних сроках является залогом эффективности оказанной медицинской помощи, а также существенно влияет на характер и тяжесть возможных осложнений. Определение патологической беременности, которая протекает без осложнений, является довольно сложной задачей для любого врача.

Ниже будут описаны методы диагностики внематочной беременности, используемые в современной медицине.

Врачебный осмотр

Данный метод является самым простым, и позволяет обнаружить патологическую беременность только на сроке 2-3 месяца, или же в случае её самопроизвольного прерывания со всеми вытекающими симптомами. При влагалищном типе исследования, врачом-гинекологом может отмечаться отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности.

На сроке 2-3 месяца врач может с высокой точностью диагностировать неосложнённую внематочную беременность при влагалищном исследовании. В данном случае внизу живота будет отчётливо пальпироваться мягкая структура матки, и рядом с ней будет прощупываться плотное образование продолговатой формы.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

В большинстве случае внематочная беременность самопроизвольно прерывается ещё на сроке до 6 недель, поэтому постановка данного диагноза при врачебном осмотре базируется на имеющихся признаках прерванной беременности.

Патология очень редко протекает бессимптомно. В большинстве случаев женщина наблюдает у себя интенсивные боли в нижней части живота и паховой области, реже – около пупка. Кроме того, часто появляются выделения, которые обычно более интенсивные, по сравнению с месячными.

При возникновении таких симптомов женщина должна срочно обратиться к специалисту. Своевременная диагностика внематочной беременности позволяет избежать ряда осложнений. Рассмотрим на примере трубной беременности. Плод прикрепляется к маточной трубе и начинает развиваться в ее полости. Со временем его размеры становятся критическими, что может повлечь за собой разрыв стенок органа.

Классификация диагностических методов для выявления внематочной беременности следующая:

  • Клиническое обследование. Пациентка описывает врачу свои симптомы, после чего он проводит осмотр живота больной. Доктор прощупывает брюшную полость, а после проводит гинекологический осмотр пациентки.
  • Лапароскопия. Ее применение возможно, начиная с первых дней беременности. Представляет собой процесс, при котором в брюшную полость вводится оптический прибор – лапароскоп. Это инструмент, оснащенный видеокамерой. Он позволяет увидеть состояние внутренних органов, включая матку и маточные трубы. Изображение выводится на экран. Преимущество процедуры в том, что она позволяет визуализировать внутренние органы, но не требует больших разрезов в области живота. Подробнее о проводимой процедуре можно прочитать в статье:Лапароскопия при внематочной беременности.

Все вышеперечисленные методы диагностики внематочной беременности позволяют выявить наличие патологии в организме женщины. Самостоятельно ее диагностировать невозможно, поэтому при появлении первых же болевых ощущений стоит обратиться к врачу. Проводится дифференциальная диагностика внематочной беременности, чтобы исключить возможность других заболеваний брюшной полости, которые сопровождаются похожими симптомами.

Большинство методов диагностики безопасны. Например, преимуществом УЗИ является то, что матку осматривают без разрезов брюшной полости. Анализы на прогестерон и ХГЧ также безопасны, но только с их помощью нельзя диагностировать внематочную беременность. Поэтому дополнительно проводятся другие диагностические тесты.

На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита, апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.

При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков).

Информативным способом определения внематочной беременности является β-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (β-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. Нормы его содержания при маточной и внематочной беременности существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапароскопию, как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию.

Синонимы

Тромбогеморрагический синдром, синдром
рассеянного внутрисосудистого свёртывания
крови, гипергипокоагуляционный синдром,
коагулопатия потребления, синдром
дефибринирования и др.

Абсцесс маточной трубы, яичника,
тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс,
пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10
N70.0 Острый сальпингит и
оофорит.

Местный перитонит, отграниченный
перитонит, острый тазовый перитонит у
женщин.

КОД ПО МКБ-10
N73.3 Острый тазовый перитонит
у женщин.

Внематочная беременность ― последствия

Внематочная беременность ― тяжелый стресс для женского оргазма, который всегда ведет к последствиям.

  • Во-первых, первичное развитие ВМБ повышает риск повторения ситуации (рецидив происходит в 18% случаев).
  • Во-вторых, хирургическое вмешательство приводит к спаечному процессу. Спайки могут формироваться в кишечнике, матке, маточных трубах, брюшине. Это приводит к болезненным ощущениям, вторичному бесплодию.
  • Ну и, в-третьих, внематочная беременность может окончиться летальным исходом, если ее вовремя не диагностировали.

Теперь, если у вас возникли подозрения о развитии внематочной беременности, что делать вы уже знаете. Не игнорируйте любые болезненные ощущения или патологические выделения на фоне задержки или первых признаков беременности. Лучше сделать ложные предположения и, сходив к доктору, исключить внематочную беременность, нежели упустить эту опасную патологию.

Классификация и стадии развития беременности внематочной

ДВС-синдром может протекать в виде
хронической, подострой и острой форм,
что соответствует I, II и III фазам его
развития.

Современная классификация сепсиса
основана на диагностических критериях
и классификации, предложенных
согласительной конференцией Американского
колледжа пульмонологов и Общества
специалистов критической медицины
(ACCP/SCCM). Вопросы терминологии и классификации
сепсиса были рассмотрены и утверждены
на Калужской согласительной конференции
(2004) (табл. 31-2).

Таблица 31-2. Классификация и критерии
диагностики сепсиса

Патологический
процесс

Клинико-лабораторные
признаки

Синдром системной
воспалительной реакции —
системная
реакция организма на воздействие
различных
сильных раздражителей
(инфекция, травма, операция и
др.)

Характеризуется
двумя или более из следующих признаков:

  •    
    температура ≥38 °С или ≤36 °С

  •    
    ЧСС ≥90 в минуту

  •     ЧД {amp}gt;20 в минуту или
    гипервентиляция (РаСО2 ≤32 мм рт.ст.)

  •    
    лейкоциты крови {amp}gt;12 или {amp}lt;4×109/мл, или
    количество незрелых
    форм {amp}gt;10%

Сепсис — синдром
системной воспалительной реакции
на
инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции
и двух или более признаков синдрома
системного воспалительного ответа

Тяжёлый сепсис

Сепсис, сочетающийся
с органной дисфункцией, гипотензией,
нарушениями тканевой перфузии
(повышение концентрации
лактата,
олигурия, острое нарушение сознания)

Септический шок

Тяжёлый сепсис с
признаками тканевой и органной
гипоперфузии и артериальной гипотензией,
не устраняющейся с помощью инфузионной
терапии и требующей назначения
катехоламинов

Дополнительные
определения

Синдром полиорганной
дисфункции

Дисфункция по двум
и более системам

Рефрактерный
септический шок

Сохраняющаяся
артериальная гипотензия, несмотря на
адекватную инфузию, применение
инотропной и вазопрессорной поддержки

Локальное воспаление, сепсис, тяжёлый
сепсис и полиорганная недостаточность
— звенья одной цепи в реакции организма
на воспаление вследствие микробной
инфекции. Тяжёлый сепсис и септический
(синоним — инфекционно- токсический)
шок составляют существенную часть
синдрома системной воспалительной
реакции организма на инфекцию и становятся
следствием прогрессирования системного
воспаления с развитием нарушения функций
систем и органов.

Этиология и патогенез

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки. Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы.

Развитие хронической формы (I фазы)
ДВСсиндрома возможно при:

  •    доброкачественных опухолях
    матки и придатков;

  •    неразвивающейся беременности
    в I и начале II триместров гестации,
    особенно у пациенток с указанием в
    анамнезе на наличие АФС и циркуляцию
    волчаночного антикоагулянта и
    антифосфолипидных АТ;

  •    сопутствующих экстрагенитальных
    заболеваниях — пороках сердца,
    артериальной гипертензии и патологии
    сосудов, посттромбофлебитическом
    синдроме;

  •    системных заболеваниях, таких,
    как: сахарный
    диабет
    1–2го типов, метаболический
    синдром, системная красная волчанка,
    заболевания почек, печени, обструктивные
    заболевания лёгких и бронхиальная
    астма;

  •    длительном приёме гормональных
    средств в связи с онкологическими
    заболеваниями, на фоне химиотерапии и
    лучевого лечения;

  •    СГЯ при ЭКО (лёгкие формы при
    диаметре яичников менее 6 см, средней
    тяжести — при диаметре 6–12 см) за счёт
    системных воздействий цитокинов,
    эндотелиального и васкулярного факторов
    роста, изменяющих проницаемость сосудов,
    активирующих тромбоциты и факторы
    свёртывания крови;

  •    гормональной контрацепции с
    использованием эстрогенгестагенных
    препаратов и ЗГТ перименопаузального
    периода;

  •    тромбофилических проявлениях
    в анамнезе (в том числе семейном) в
    ассоциации с гинекологической патологией;

  •    скрытых формах тромбофилии —
    генетических мутациях, дефиците
    антитромбина III, протеинов С, S,
    резистентности активированного фактора
    V к активированному протеину С (APCR), АФС,
    циркуляции АФА и ВА, а также при
    гипергомоцистеинемии;

  •    при синдроме системного
    воспалительного ответа.

Нельзя исключить влияние самого
оперативного вмешательства как фактора,
провоцирующего развитие активации
свёртывания крови, особенно при
воздействии физических форм хирургической
энергии (электрокоагуляция, лазерная
коагуляция), медикаментозного
склерозирования сосудов миоматозного
узла и последующей ишемии тканей опухоли.

Развитие хронической формы ДВС-синдрома
возможно у здоровых пациенток при
проведении обширных оперативных
вмешательств в результате попадания
тромбопластических субстанций тканевых
факторов в кровоток.

Развитие подострой формы (II фазы)
ДВС-синдрома в гинекологической практике
может происходить в следующих клинических
случаях:

  •    при прогрессировании хронической
    формы ДВС-синдрома, особенно в онкологии,
    за счёт выброса тканевого фактора,
    факторов некроза опухоли, гипоксического
    иммунного повреждения эндотелиальных
    клеток и, как следствие этого процесса,
    блокады ингибиторной активности
    антитромбина III, протеинов С и S. Опухолевая
    ткань может самостоятельно секретировать
    некоторые активаторы тромбоцитов и
    моноцитов, тканевой фактор и
    опухольассоциированную цистеиновую
    протеиназу, которые активируют фактор
    X независимо от ТФ и фактора VIIа;

  •    при тяжёлых формах СГЯ (диаметр
    яичника более 12 см) наблюдают дальнейшее
    прогрессирование ДВС-синдрома,
    усугубление эндотелиальной дисфункции,
    асцит, выпот в плевральную полость,
    увеличение гематокрита более 45, снижение
    почечной перфузии и олигурию, циркуляторные
    нарушения, тахикардию, начальные
    признаки коагулопатических тенденций,
    сопровождающиеся многократным
    увеличением концентрации Dдимера в
    крови;

  •    при неэффективном купировании
    коагулопатии потребления при шоках
    различной этиологии и, в частности,
    геморрагическом шоке;

  •    длительная задержка погибшего
    плода в матке (более 3–4 нед), особенно
    во втором триместре, может явиться
    причиной развития начальных проявлений
    коагулопатии потребления и развития
    кровотечения при выполнении манипуляций,
    связанных с удалением плода и плаценты;

  •    наиболее частыми причинами
    декомпенсации гемостатической функции
    крови служат гнойносептические
    заболевания, а также осложнения в
    послеоперационном периоде и септический
    (инфицированный) аборт. Проведение
    оперативных вмешательств и выскабливание
    полости матки в этих случаях, как
    правило, провоцирует коагулопатическое
    кровотечение;

  •    некроз миоматозного узла
    вследствие нарушения трофики или
    осложнений после склерозирующих
    манипуляций может приводить к скрытой
    декомпенсации гемостатического
    потенциала крови. При выполнении
    операции на таком фоне может развиться
    кровотечение и прогрессирование
    коагулопатических нарушений, которые
    без соответствующей заместительной
    терапии (СЗП), антипротеиназного
    воздействия (апротинин) и гемостатической
    терапии (транексамовая кислота)
    хирургическим путём устранены быть не
    могут;

  •    быстрой декомпенсации
    гемостатической функции крови могут
    способствовать ятрогенные причины,
    такие, как: длительное лечение
    антибиотиками, глюкокортикоидами,
    неэффективное лечение антикоагулянтами
    или передозировка непрямых антикоагулянтов.

Предлагаем ознакомиться:  Пупок при беременности как и почему меняется

Все эти причины в условиях выполнения
хирургического вмешательства,
невосполненной кровопотери,
анафилактического шока могут приводить
к срыву компенсаторных механизмов
системы гемостаза и развитию острой
формы ДВСсиндрома.

Острая форма (III фаза) ДВСсиндрома обычно
сопровождает шоковые состояния,
приводящие к генерализованному
геморрагическому синдрому, возникает
при:

  •    геморрагическом шоке;

  •    септическом шоке;

  •    анафилактическом шоке;

  •    шоках другой этиологии или
    комбинированном влиянии шокогенных
    факторов.

Также острую форму синдрома ДВС крови
встречают:

  •    при некупированной коагулопатии
    потребления во время развития подострой
    формы ДВСсиндрома;

  •    при HELLP-синдроме и тромбоцитопенической
    пурпуре как самостоятельных проявлениях
    катастрофического АФС.

Особенностью этих состояний может быть
генерализованный микротромбоз, иммунное
и неиммунное потребление основных
компонентов свёртывания крови и
тромбоцитов.

Процесс формирования воспалительных
образований придатков матки сложен.
Этиология мультимикробная, в патогенезе
преобладает восходящий (интраканаликулярный)
тип инфицирования из нижнего отдела
половых органов.

Распространение микроорганизмов
происходит также из экстрагенитальных
очагов, в том числе из кишечника. Микро
и макроповреждения тканей при инвазивных
вмешательствах — входные ворота
инфекции. При этом существенное значение
имеют анаэробы, так как они проникают
из соседних «экологических ниш» — кожи,
слизистых влагалища и цервикального
канала, толстого кишечника, наружных
половых органов.

Таким образом,
воспалительные заболевания придатков
матки начинаются с эндометрита, затем
интраканаликулярно процесс перетекает
в гнойный сальпингит, захватывая
истмический и ампулярный отделы маточной
трубы. Защитный покровный зародышевый
эпителий в яичниках — довольно мощный
барьер, поэтому они поражаются в основном
при кистозных образованиях.

Именно
поэтому гнойный процесс в яичниках
наблюдают, в большинстве случаев, только
вместе с пиосальпинксами, в виде
воспалительного аднекстумора. При
перфорации гнойников (или без неё) могут
возникать тазовые абсцессы или
гинекологический перитонит. Таким
образом, формирование гнойных
тубоовариальных абсцессов происходит
вследствие обострения хронических
сальпингоофоритов.

Эпидемиология

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех
гинекологических больных, обратившихся
в женские консультации, и 30% — всех,
направленных на стационарное лечение.
У 4–5% женщин диагностируют гнойные
воспалительные заболевания маточных
труб и яичников.

Воспаление брюшины малого таза —
вторичный воспалительный процесс;
развивается как осложнение острого
сальпингоофорита или гнойного воспаления
матки и придатков. Первичный очаг
инфекции может возникнуть:

  •    в маточных трубах;

  •    в яичниках, матке;

  •    при нагноении заматочной гематомы
    при внематочной беременности;

  •    при нагноении кисты или цистаденомы
    (при перекруте её ножки);

  •    в аппендикулярном отростке или
    других органах брюшной полости, откуда
    инфекция распространяется лимфогенным
    или гематогенным путями.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Пельвиоперитонит практически всегда
развивается при восходящей острой
гонорее или прогрессирующем восходящем
инфицировании брюшины из нижнего отдела
половых путей. Часто возникает после
оперативных вмешательств или как
осложнение применения ВМК.

Отечественные данные отсутствуют. По
данным расчётов, ежегодно диагностируют
более 700 000 случаев заболевания тяжёлым
сепсисом, т.е. около 2000 случаев ежедневно.
Септический шок развивается в 58% случаев
тяжёлого сепсиса.

При этом сепсис служил основной причиной
смерти в отделениях интенсивной терапии
некоронарного профиля и занимал при
этом 11е место среди всех причин
летальности. Данные по распространённости
сепсиса в различных странах значительно
варьируют: в США — 300 случаев на 100 000
населения (Angus D.

В ходе многоцентрового эпидемиологического
когортного проспективного исследования,
охватившего 14 364 пациента, 28 отделений
реанимации и интенсивной терапии Европы,
Израиля и Канады, установлено, что на
пациентов с сепсисом приходится 17,4%
случаев (сепсис, тяжёлый сепсис,
септический шок) от всех больных,
прошедших через интенсивный этап
лечения; при этом в 63,2% случаев он стал
осложнением госпитальных инфекций.

Физикальное исследование

Физикальные данные позволяют выделить
ряд патогномоничных проявлений:
интоксикацию, болевой симптом,
инфекцирование, раннюю почечную
недостаточность, гемодинамические
расстройства, воспаление смежных
органов, метаболические нарушения.

Заболевание cопровождается как экзогенной
интоксикацией (действие микробных
токсинов), так и эндогенной (вследствие
мембраннодеструктивного процесса).
Интоксикационная энцефалопатия
проявляется заторможенностью или
эйфорией, тяжёлыми головными болями,
иногда коматозным состоянием.

Болевой синдром может быть вначале
локализованным, затем, по мере
прогрессирования заболевания, зона
боли распространяется выше, а при
перитоните — по всему животу. Клинические
проявления нарастающей боли свидетельствуют
о возможной перфорации гнойной опухоли
с образованием наиболее тяжёлых
осложнений — разлитого гнойного
перитонита, межкишечных абсцессов,
мочеполовых и кишечнополовых свищей.

Инфекционный синдром возникает у всех
больных.

Его основные проявления.

  •    Лихорадка.

  •    Познабливание.

  •    Ухудшение общего состояния.

  •    Нарастание лейкоцитарного
    индекса интоксикации и количества
    средних молекул.

У 55–65% больных развивается ранний
почечный синдром. Функциональные
нарушения мочевыводящей системы
встречаются у 2/3 больных, а у половины
больных развивается гидроуретер и
гидронефроз, вследствие вовлечения в
воспалительный процесс тазовой и
предпузырной клетчатки.

Синдром гемодинамических расстройств
выражается в изменении волемических
показателей, нарушениях микроциркуляции.

Синдром воспаления смежных органов
сопровождается распространением
инфекционного процесса на близлежащие
органы и ткани с образованием вторичного
аппендицита, тазовых абсцессов, вторичных
воспалительных изменений в петлях
кишечника (сигмоидит, ректит), сальнике
(оментит), клетчатке параметриев
(параметрит) и др. Происходит наслоение
симптомов основного заболевания и
процессов в смежных органах.

Синдром метаболических нарушений
выражается гипопротеинемией,
диспротеинемией, электролитными
нарушениями в сторону ацидоза, гипоксией
и дезорганизацией клеточного метаболизма.
Клинически, как до операции, так и после
неё, метаболические нарушения проявляются
в нарастающей полиорганной недостаточности.

Включают бактериоскопическое,
бактериологическое, биохимическое
исследования, иммунологические методы,
составление коагулограммы, клинические
анализы кровии мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Включают трансвагинальную эхографию,
функциональные методы (электрокардиографию,
рентгенографию лёгких, ирригоскопию,
урографию, ректороманоскопию), КТ, МРТ,
диагностическую (или лечебную)
лапароскопию, диагностическую пункцию
брюшной полости через задний влагалищиный
свод.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА

Клинически дифференцировать каждую
локализацию нагноительного процесса
половых органов невозможно и
нецелесообразно, так как лечение
принципиально одинаково — хирургическое
и интенсивное. Тем не менее всегда
проводят дифференциальную диагностику
с острой патологией брюшной полости
(острый аппендицит, холецистит, кишечная
непроходимость, хирургический перитонит,
онкологический процесс).

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Необходимость в консультации других
специалистов возникает часто: хирурга
— для дифференциальнойдиагностики от хирургической патологии
(острый аппендицит, перитонит, острый
холецистит, «острый живот»), уролога —
при подозрении на мочекаменную болезнь,
опухоль мочевого пузыря, гнойный цистит
ипиелонефрит.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ
ДИАГНОЗА

Острый гнойный сальпингит с формированием
двусторонних пиосальпинксов.
Пельвиоперитонит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Стратегия лечения больных с гнойными
тубоовариальными образованиями строится
на органосохраняющих принципах, но с
радикальным удалением основного гнойного
очага инфекции с последующей
многокомпонентной интенсивной терапией
инфекционного процесса.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

При гнойном сальпингите и, тем более,
при тубоовариальных образованиях
показания всегда есть. Чем раньше
поставлен диагноз, тем лучше прогноз,
и можно выполнить более щадящий объём
операции.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ

При нагноительном процессе неэффективно.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ

Используют с целью:

  •    ограничиться только консервативным
    противовоспалительным лечением (в
    случаях диагностических трудностей
    между гнойным и просто острым
    воспалительным процессом без нагноения);

  •    предоперационной терапии. Когда
    диагноз гнойного процесса установлен,
    используют антибиотики, антипротозойные,
    антигрибковые средства; дезинтоксикационную
    терапию с целью инфузионной коррекции
    волемических и метаболических нарушений;
    антигистаминные препараты.

Лечение в послеоперационном периоде
предусматривает продолжение
антибактериальной терапии в сочетании
с антипротозойными препаратами и
уросептиками; инфузионную терапию для
борьбы с гиповолемией, интоксикацией,
метаболическими нарушениями. Проводят
мероприятия для нормализации моторики
ЖКТ, гипербарическую оксигенацию,
гемосорбцию или плазмаферез.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Применяют
ферменты, эпидуральную блокаду и т.д.
Также в комплекс лечебных мероприятий
входят гепатотропная терапия,
иммуностимулирующая терапия
(ультрафиолетовое облучение, лазерное
облучение крови, иммунокорректоры),
антианемическая терапия, парентеральное
питание, общеукрепляющая терапия, борьба
с гиподинамией и др.

Основная цель исследования — установление
источника инфекции. В связи с этим
применяют стандартные методы
гинекологического и общеклинического
обследования. Патогномоничных
(специфичных) симптомов сепсиса не
существует. Диагностика сепсиса
основывается на критериях системной
воспалительной реакции и наличии очага
инфекции. Критерии очага инфекции —
один или более признаков:

  •    лейкоциты в нормально стерильных
    биологических жидкостях;

  •    перфорация полого органа;

  •    рентгенологические признаки
    пневмонии в сочетании с гнойной мокротой;

  •    наличие синдрома высокого риска
    инфекции (в частности холангит).

Лабораторная диагностика основана на
измерении количества лейкоцитов (менее
4 или более 12×109/л), появлении незрелых
форм (более 10%), оценке степени органной
дисфункции (креатинин, билирубин, газы
артериальной крови).

Высокой специфичностью для подтверждения
диагноза сепсиса бактериальной этиологии
служит определение концентрации
прокальцитонина в плазме крови (повышение
выше 0,5–1 нг/мл специфично для сепсиса,
выше 5,5 нг/мл — для тяжёлого сепсиса
бактериальной этиологии — чувствительность
81%, специфичность 94%). Увеличение СОЭ,

Среактивного белка ввиду низкой
специфичности нельзя признать
диагностическими маркёрами сепсиса.

Отрицательные результаты посевов крови
не служат основанием для исключения
сепсиса. Кровь для микробиологического
исследования необходимо забирать до
назначения антибиотиков. Необходимый
минимум забора — две пробы, взятые из
вен верхних конечностей с интервалом
30 мин. Оптимален забор трёх проб крови,
что существенно повышает возможность
выявления бактериемии.

Методы инструментальной диагностики
охватывают все методы, необходимые для
выявления очага инфекции. Методы
инструментальной диагностики в каждом
случае определяют профильные специалисты.
Для выявления источника инфекции полости
матки проводят УЗИ матки, гистероскопию;
для выявления источника в брюшной
полости (придатков матки) — УЗИ
брюшной полости, компьютерную
томографию, магнитнорезонансную
томографию, лапароскопию.

Общие сведения

Развитие нормальной беременности происходит в полости матки. После слияния в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом, начавшая деление оплодотворенная яйцеклетка продвигается в матку, где физиологически предусмотрены необходимые условия для дальнейшего развития плода. Срок беременности определяется по местонахождению и величине матки. В норме при отсутствии беременности матка фиксируется в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и имеет около 5 см в ширину и 8 см в длину. Беременность сроком 6 недель уже можно определить по некоторому увеличению матки. На 8 неделе беременности матка увеличивается до размеров женского кулака. К 16 неделе беременности матка определяется между лоном и пупком. При беременности сроком 24 недели матка определяется на уровне пупка, а к 28 неделе дно матки уже находится выше пупка.

На 36 неделе развития беременности дно матки достигает реберных дуг и мечевидного отростка. К 40 неделе беременности матка фиксируется между мечевидным отростком и пупком. Беременность сроком 32 недели вынашивания устанавливается как по дате последних месячных и дате первого движения плода, так и по величине матки и высоте ее стояния. Если оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не попадает из маточной трубы в полость матки, развивается трубная внематочная беременность (в 95% случаев). В редких случаях отмечено развитие внематочной беременности в яичнике или в брюшной полости.

В последние годы отмечается увеличение в 5 раз числа случаев внематочной беременности (данные Центра по контролю заболеваемости США). У 7-22% женщин отмечено повторное возникновение внематочной беременности, которая в более половине случаев приводит к вторичному бесплодию. По сравнению со здоровыми женщинами пациентки, перенесшие внематочную беременность, имеют больший (в 7-13 раз) риск ее повторного развития. Чаще всего у женщин от 23 до 40 лет отмечается правосторонняя внематочная беременность. В 99% случаев развитие внематочной беременности отмечается в тех или иных отделах маточной трубы.

Внематочная беременность

Внематочная беременность

Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается. В практике встречается внематочная беременность различных локализаций.

Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% — в средней части трубы, в 2-3% случаев – в маточной части и в 5-10% случаев – в области фимбрий трубы. К редко наблюдаемым формам развития внематочной беременности можно отнести яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную формы, а также внематочную беременность, локализующуюся в рудиментарном роге матки.

Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). Брюшная беременность (встречается в 0,1 – 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.

Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях строения матки. Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки. Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого – за ее пределами.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности

Связано с задачами реабилитации:
ликвидация остаточных инфильтративных
изменений в сохранённых органах и тканях
малого таза; профилактика рецидивов
воспалительного процесса; восстановление
специфических функций женского организма
и лечение СПТО (ГЗТ естественными
эстрогенгестагенными препаратами,
коррекция биоценоза пробиотиками);

коррекция астенического синдрома,
полноценное питание, использование
гепатопротекторов, витаминов,
иммунокорректоров. Используют
медикаментозные и немедикаментозные
факторы; физиотерапевтическое лечение
— для достижения противовоспалительного,
рассасывающего эффекта при
спаечноинфильтративных остаточных
явлениях в малом тазу;

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector