Несовместимость крови матери и ребенка последствия

Несовместимость крови матери и ребенка последствия

Несовместимость крови матери и ребенка последствия
СОДЕРЖАНИЕ

Общие данные

Изосерологическая несовместимость (изоиммунизация) крови матери и плода — это образование антител в крови матери в ответ на проникновение плодовых антигенов, несовместимых либо по группе, либо по резус-фактору крови.

Проникнув через плацентарный барьер к плоду, антитела разрушают его эритроциты, что приводит к гемолитической болезни плода, новорожденного или его смерти, а также прерыванию беременности и другим осложнениям.

Известно, что при нормальном течении беременности кровь матери и плода никогда не смешивается, так как плацентарный барьер практически непроницаем для эритроцитов. Антигены группы резус-фактора и системы АВО находятся исключительно на мембране эритроцитов, хотя в небольшом количестве они присутствуют в тканях печени, сердце, селезенке, надпочечниках. В плазме крови и в амниотической жидкости эритроцитарные антигены отсутствуют.

Несовместимость по антигенам эритроцитов матери и плода не отражается на течении первой беременности. Однако во время нее происходит сенсибилизация материнского организма к чужеродным антигенам плода (чужеродный по группе крови или по система резус-фактора). Чаще всего и тяжелее для плода изоиммунизация возникает у резус-отрицательных беременных женщин, если плод резус-положителен.

Более высокий риск изоиммунизации возникает при осложненном течении беременности: угроза преждевременного прерывания, гестоз, отслойка хориона или плаценты, плацентарная недостаточность. При всех перечисленных осложнениях может произойти попадание крови плода (достаточно 0,1 мл) в кровоток матери (плодово-плацентарная трансфузия), что вызывает активацию иммунологических реакций по образованию антител.

Женщина может быть сенсибилизирована до наступления беременности, если ей переливали кровь без учета резус-фактора или ранее были искусственные и самопроизвольные аборты, внематочная беременность, оперативное родоразрешения (кесарево сечение, ручное вхождение в матку и др.).

Изосерологическая несовместимость возможна по:

  1. группе крови (система АВО);
  2. резус-фактору (система CDE, cde);
  3. редким факторам крови: Келл, Даффи, MNSs и др.

Изоиммунизация по системе АВО возможна, если мать имеет 0(1) группу крови, а плод — А(П) или В(Ш). Антитела к А- и В-антигенам всегда присутствуют в организме человека с 0(1) группой крови, поэтому предварительной сенсибилизации для их образования не нужно.

Во время первой беременности антитела к А- или В-антигенам могут проникать в кровоток плода и, связываясь с его эритроцитами, приводить к гемолизу и анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО не протекает так тяжело, как при несовместимости по антигенам системы резус (Rh).

Система резус-фактора содержит антигены С, D и Е. Из всех антител к этим антигенам самую тяжелую гемолитическую болезнь плода (новорожденного) вызывают антитела к антигену D. Антитела к антигенам С и Е тоже могут вызывать гемолитическую болезнь новорожденного, но значительно реже, чем анти-D-антитела.

Гемолитическая болезнь плода (новорожденного) развивается только тогда, когда женщина с резус-отрицательной кровью беременна плодом с резус-положительной кровью и при этом женщина уже была сенсибилизирована к резус-фактору.

Гемолитическая болезнь плода — это болезнь повторных беременных, поскольку процесс иммунизации матери эритроцитами плода и иммунный ответ — выработка соответствующих антител, обычно не укладывается в пределы одного гестационного срока. Это возможно, если у первородящей были аборты, переливание крови без учета резус-фактора, операции малого кесарева сечения, искусственного прерывания беременности во II триместре путем амниоцентеза, когда возможно попадание крови плода в кровеносное русло матери — сенсибилизация материнского организма.

Чаще всего реальность трансплацентарного попадания крови плода в материнский кровоток возникает во второй половине беременности, когда имеет место повышенная ДАП, небольшая отслойка ворсин хориона, компенсаторная гиперваскуляризация терминальных ворсин плаценты.

Предрасполагающими факторами к развитию плацентарных кровоизлияний являются острая плацентарная недостаточность, повышение проницаемости плацентарного барьера, дефекты мембран эритроцитов, дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.).

Несовместимость крови матери и ребенка последствия

Система редких антигенов. Другими антигенами, несовместимость по которым может привести к гемолитической болезни новорожденного, являются:

  • система Келл (К, к);
  • система Даффи;
  • с (известный как с-малое);
  • Kugg (Ika);
  • MNSs и др.

Атипичные антигены обнаруживаются у 2 % женщин при скрининговом обследовании.

Система Келл — представлена тремя парами аллелей, которые наследуются вместе, находятся в пределах одного локуса и на поверхности эритроцитов занимают очень маленькую площадь. Антитела к системе Келл относятся к иммуноглобулинам класса G и могут так же, как антитела анти-D-резус, вызывать тяжелую гемолитическую анемию плода.

Система Келл присутствует вместе с D-резус-фактором, т. е. имеется у резус-положительных плодов. Иммунизацию по этой системе выявить трудно, беременность может развиваться почти до окончания своего срока без осложнений и только в родах может произойти иммунологический конфликт, что окажется фатальным для ребенка.

Система Даффи встречается чаще у лиц кавказоидной расы (народы северной и центральной Европы, арменоидная и альпийская группы). Число и размеры площадок на эритроцитах плода к системе Даффи больше, чем к системе Келл, но меньше, чем к D-резусу. Антитела к антигенам системы Даффи чаще относятся к иммуноглобулинам класса G, но могут быть и иммуноглобулинами класса М. Изоиммунизация по системе Даффи возможна при переливании крови или при наличии у матери длительно существующей бактериальной инфекции.

Сенсибилизация по антигенам Келл и Даффи в России встречается крайне редко.

Система АВО. Изосерологический конфликт по системе АВО может возникать у первобеременных и способен повторяться при последующих беременностях. У подавляющего большинства изосенсибилизированных женщин с каждой последующей беременностью увеличивается вероятность усиления степени тяжести поражения плода, особенно у женщин, не получавших необходимую терапию и профилактику развития изосенсибилизации.

При групповой несовместимости крови матери и плода происходит внутрисосудистый лизис эритроцитов, но это имеет место вдали от печени и селезенки, где возникает образование антител. В этом случае разрушенные (лизированные) эритроциты не являются сильными, активными антигенами.

Несовместимость крови матери и ребенка последствия

У женщин-вирусоносителей (грипп, герпес, гепатит, ЦМВ-инфекция и др.) и перенесших малярию, частые простудные и воспалительные заболевания уже в первую беременность может развиться сенсибилизация к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода.

Антигены системы АВО обладают выраженной антигенностью. Следует помнить, что сенсибилизация к антигенам этой системы может возникнуть и в детском возрасте как следствие прививок.

Отличительной особенностью иммуноконфликта по системе АВО является более позднее появление признаков гемолитической болезни у новорожденного. Как правило, только на 3—6-й день жизни начинает появляться желтушное окрашивание кожи ребенка, что нередко констатируется как физиологическая желтуха, и только при тяжелых формах гемолитической болезни, которая наблюдается в одном случае на 200—256 родов, своевременно устанавливают правильный диагноз. Такие несвоевременно диагностируемые формы гемолитической болезни новорожденных по системе АВО нередко оставляют последствия у детей.

При сочетании групповой и резус-несовместимости резус-сенсибилизации обычно не происходит в связи с разрушением эритроцитов плода (носителей резус-фактора) анти-А- и анти-В-антителами матери (конкуренция двух систем).

Процесс сенсибилизации — реакция строго специфическая. Если животным вводили 2 антигена на одной молекуле совместно с антителами против одного антигена, то образовывались антитела только против второго антигена.

Частота резус-сенсибилизации в России в последние годы снизилась до 1,2—1,5 %, а в отдельных родовспомогательных учреждениях до 0,1-0,5 %.

Наиболее эффективной профилактикой резус-сенсибилизации оказалось введение антирезус-иммуноглобулина в первые 48—72 ч после родов, абортов, а также во время беременности (28 и 34 нед).

Введенный антирезус-иммуноглобулин связывает резус-антигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности или в родах, тем самым предупредить выработку антител и резус-иммунизацию материнского организма.

Гемолитическая болезнь плода (новорожденного) относится к разряду прогнозируемых заболеваний, так как одним из условий его развития является повышенная чувствительность к антигенам эритроцитов плода (т. е. наличие сенсибилизации).

Антигены — это молекулы иммунной системы, которые встроены в мембрану эритроцита и способны вызвать иммунный ответ, т. е. индуцировать образование множества защитных антител, активизировать систему комплемента, лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток. Взаимодействуют антитела по принципу ключа, подходящего только к одному замку. После контакта антигена с лимфоцитом последние навсегда «запоминают» его, передавая молекулы памяти другим лимфоцитам.

Проблема иммунологической несовместимости и гемолитической болезни плода (новорожденного) считается решенной во многих странах мира. В настоящее время разработаны методы профилактики сенсибилизации к резус-фактору путем введения антирезус-Б-иммуноглобулина, а также алгоритмы обследования и лечения, позволяющие выявить развитие гемолитической болезни плода, ослабить тяжесть ее течения и даже предотвратить ее развитие. Все это привело к резкому снижению частоты и тяжести гемолитической болезни новорожденного, осложненного течения беременности и родов.

Врачи осматривают беременную женщину

Тем не менее эта проблема продолжает сохранять свою актуальность по ряду обстоятельств.

  • В последние годы повысилась частота плацентарной недостаточности, которая характеризуется нарушением (снижением) маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также повышением проницаемости плаценты для эритроцитов (антигенов) плода.
  • В связи с частым применением вазоактивных препаратов с ранних сроков беременности вплоть до ее окончания наблюдается так называемая компенсаторная гиперваскуляризация терминальных ворсин хориона, которая может явиться источником повторных диапедезных и более значимых кровоизлияний в плаценте, возникающих при повышенной ДАП.
  • Возросла частота инвазивных акушерских манипуляций (амниоцентез, кордоцентез) во время беременности.
  • В практике дородового наблюдения за резус-отрицательными беременными не всегда используют методы оценки генотипа плода по его эритроцитам.
  • Не всегда определяются редкие антигены, которые также могут вызывать сенсибилизацию.

Причины

Несовместимость материнской Rh-отрицательной крови с эритроцитарным антигеном плода возникает при передаче ему по линии отца резус-положительных свойств. Материнский организм воспринимает их как чужеродные и агрессивно реагирует образованием антител. Другое название — Rh-эритробластоз. Всего на земном шаре около 15% резус-отрицательных людей.

Резус-конфликт

Более сильная иммунная реакция развивается при повторной беременности, даже если первая закончилась абортом

Первая встреча с D-антигеном уже произошла (до 2% случаев) и антитела в крови матери образовались. Процесс называется сенсибилизацией. Ее также могут вызвать перенесенные переливания крови.

Во время повторной беременности при резус-положительном плоде небольшое количество антигенов вызывает осложнения в виде гестоза, отслойки плаценты, воспалительных заболеваний. Сквозь плацентарный барьер проникают чужеродные антитела с разрушением эритроцитов, гемолизом.

Роль групповой системы АВ0 имеет значение, если у матери первая группа крови (0), а у плода образовалась вторая (А в 90% случаев) или третья (В в 10%), редко при четвертой группе (АВ). Иммунизация имеет отличия:

  • У лиц с I группой всегда имеются в наличии антитела к А и В-иммуноглобулинам, но в данном случае они приобретают агрессивные свойства по неясным причинам. Конфликт проявляется уже при первой беременности. У недоношенных детей гемолиза эритроцитов нет, поскольку А и В-антигены созревают позже.
  • Связь с эритроцитами плода устанавливается в предродовом периоде. Гемолиз грозит только части клеток, поэтому проявление менее агрессивно для новорожденного.

Возможен конфликт по другим антигенным структурам, но он определяется редко и с большими трудностями.

Как известно,

Этот конфликт как раз и называется иммунологическим конфликтом по системе АВ0, или чаще его называют «конфликт по группам крови».

Групповая несовместимость крови матери и плода

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода чаще всего возникает в результате резус-конфликта, когда кровь матери относится к резус-отрицательной, а кровь плода является резус-положительной.

Система резус-фактор (Rh) состоит из различных антигенов RhD, RhC, RhE. Существуют разновидности Hr с, d, e, которые имеют шесть основных видов (аллелей) антигенов резус-фактора. Они имеют разные обозначения: либо Rh, Rh1, Rh2, Hr, Hr1, Hr2 (номенклатура, предложенная Винером) или Rh D, Rh С, Rh E, Hrd, Hrc, Hre (символы Фишера). Иногда в литературе используются сразу оба обозначения Rho(D), Hro(d) и т. д.

Наиболее иммуногенными, способными вызвать сильную иммунную реакцию, являются Rh D и Hrd.

Пробирка с кровью

Все антигены системы резус находятся на одной хромосоме и контролируются одними генами (короткое плечо первой пары хромосом).

Резус-фактор получил название от вида обезьян Macacus rhesus, у которых он был впервые выявлен.

Ген D является основным антигеном системы резус не только потому, что он обладает наибольшей иммуногенной активностью, но и потому, что он чаще всего встречается в европейской популяции. Среди белой расы 85 % людей имеют этот фактор и они относятся к резус-положительным. Резус-фактор обладает очень сильными антигенными свойствами, поэтому нельзя переливать кровь (эритроциты) доноров, относящихся к резус-положительным реципиентам, у которых нет резус-фактора (резус-отрицательные).

Различают гомозиготных и гетерозиготных носителей резус-фактора. Наследование резус-фактора определяется серией аллельных генов: D—d, С—с. Е—е.

В популяции среди всех резус-положительных людей формируются либо гомозиготные типы — DD или dd, либо гетерозиготные Dd или Сс.

Плод наследует от каждого родителя по одному гену. Если мать резус-отрицательная (геном dd), а отец резус-положительный и гомозиготный (Rh D), то все дети этой супружеской пары будут резус-положительными и иметь генотип Dd.

Если отец относится к гетерозиготному типу (генотип Dd), то вероятность иметь резус-положительную или резус-отрицательную кровь у их детей будет одинаковой (по 50 %).

Несовместимость возникает, если мать имеет 0(1) группу крови, а плод — А(П) или В(Ш). Однако групповая несовместимость не протекает так тяжело, как резус-несовместимость. Это объясняется тем, что антитела А и антитела В относятся к иммуноглобулинам класса М и не проникают через плаценту, тогда как анти-резус-антитела относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют маленькую молекулу и легко проникают через плаценту, оболочки и вызывают повреждение плода. Сочетание групповой и резус-несовместимости крови матери и плода улучшает прогноз и исход родов.

Механизм этого защитного действия связан с конкуренцией систем АВО и Rh-фактора, которые ослабляют действия друг друга.

Эритроциты плода по выходе в материнский кровоток сразу же, еще будучи в межворсинчатом пространстве, блокируются α- или β-антителами матери и иммунологический конфликт предотвращается. Дальнейшей сенсибилизации ни по одной, ни по другой системе не происходит.

При иммунологическом конфликте по системе АВО развивается только послеродовая желтушная и/или анемическая — нетяжелые формы — гемолитической болезни новорожденного. Это подтверждает положение, что α- и β-агглютинины могут проникать через плаценту только во время родов, но не во время беременности.

Значение сенсибилизации материнского организма в развитии изосерологической несовместимости

Процесс сенсибилизации женского организма заключается в следующем: плодовые антигены, попав в кровоток матери, склеиваются с Т-лимфоцитами, которые тотчас же начинают формировать целый клон лимфоцитов с меткой касания (клон клеточной памяти). При повторном даже небольшом вторичном стимуле (действие антигена) они активизируют множество других лимфоцитов, которые вырабатывают защитные антитела. Для сенсибилизации матери достаточно перехода 0,1—0,05 мл крови плода.

Риск сенсибилизации женского организма чаще всего возникает при:

  • искусственных абортах и самопроизвольных выкидышах, когда срок беременности составляет 8 нед и более (у плода к этому времени образовались группа крови и резус-фактор);
  • оперативных и травматичных родах (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное отделение плаценты, разрывы родовых путей);
  • акушерских инвазивных вмешательствах во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез);
  • переливании крови, эритроцитной массы без учета резус-принадлежности;
  • во время отслойки плаценты, при которой происходит попадание крови плода в кровоток матери (плодово-плацентарная трансфузия);
  • при плацентарной недостаточности (острой и хронической).

Риск сенсибилизации и развития иммунологического конфликта возрастает при наличии у женщины сахарного диабета, гипертонической болезни, хронического гепатита, хронической персистирующей инфекции.

Для диагностики изосенсибилизации (наличие антител против плода) женщинам с резус-отрицательной кровью проводят серологические исследования во время беременности в динамике ее развития. Наличие антител и повышение титра атипических антител может указывать на развивающееся заболевание плода, однако, не всегда, так как у сенсибилизированных пациенток (повторная беременность, переливание крови, аборты, мертворождения в анамнезе) до настоящей беременности уже имеются специфические иммуноглобулины (антитела к резус-фактору или к системе АВО), которые сохраняются на всю жизнь. Это так называемые антитела памяти.

Тесной коррелятивной связи между значениями титра антител и тяжестью анемии плода не имеется.

В связи с этим для диагностики гемолитической болезни плода существуют другие методы исследования, которые изложены выше.

При взятии на учет беременных с резус-отрицательной кровью следует учитывать риск развития гемолитической болезни у плода, новорожденного. Различают высокую и низкую степени риска.

Предлагаем ознакомиться:  О пользе каши для детей Как правильно вводить прикорм кашами Глютен и целиакия

Низкий риск

К ним относятся:

  • первая беременность;
  • повторная беременность без наличия у женщины антител в крови;
  • резус-отрицательная принадлежность крови у отца ребенка (т. е. и у плода).

Объем исследования (кроме общепринятого) включает определение наличия и титра антител до 28 нед 1 раз в месяц, после 28 нед 2 раза в месяц.

При выполнении инвазивных вмешательств, к которым относятся биопсия хориона, кордоцентез, амниоцентез, а также при осложненном течении беременности (отслойка хориона, маточное кровотечение, угроза прерывания беременности) проводят неспецифическую и специфическую изоиммунизации во время беременности.

  • Неспецифическая профилактика

К неспецифической профилактике относят назначение препаратов антиагрегантного действия (агапурин по 25 мг 2—3 раза в день, глюконата кальция по 0,5 г 3 раза в день, препаратов железа для профилактики анемии, рутина по 0,02 г 2—3 раза в день, теоникола по 0,15 г или метионина по 0,25 г 2—3 раза в день, на ночь — супрастина по 0,025 г.

  • Специфическая профилактика

К специфической профилактике относят введение препарата анти-D-иммуноглобулина во время беременности и после родов (аборта, внематочной беременности, удаления пузырного заноса).

Обязательным условием проведения специфической иммунопрофилактики является отсутствие в крови матери специфических антирезусных антител.

В I триместре беременности (10—13 нед) вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина, во II триместре (27—28 нед) — 300 мкг, после родов — 350 мкг. Способ введения внутримышечный.

В 28 нед беременности специфическая иммунопрофилактика резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам проводится при следующих факторах:

  • отслойке хориона, плаценты;
  • кровянистых выделений из матки (маточно-плацентарная инфузия);
  • угрозе преждевременных родов;
  • наличии у матери сахарного диабета, артериальной гипертензии, плацентарной недостаточности;
  • резус-положительной принадлежности крови отца ребенка;
  • неблагоприятном гомозиготном генотипе отца ребенка, при котором могут родиться только резус-положительные дети (Rh-фактор Dd);
  • случайной трансфузии резус-положительной крови (даже введенной внутримышечно).

Специфическая иммунопрофилактика во время беременности не исключает необходимости введения антирезус-D-иммуноглобулина в первые 24—72 ч после родов.

Следует быстрее после любой ситуации, провоцирующей поступление эритроцитов плода в кровоток матери, вводить антирезус-В-иммуноглобулин. Дозу вводимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из срока беременности и величины плодово-материнской трансфузии.

В I триместре беременности объем крови у плода незначителен и вероятность сенсибилизации матери после какой-либо из перечисленных причин низка. Поэтому матери вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина.

Во II и III триместрах беременности объем крови плода гораздо больше, трансфузия может достигать нескольких миллилитров. Женщине вводят большую дозу и проводят окраску мазка материнской крови по Клейхауэру. Это исследование позволяет определить количество эритроцитов плода, а следовательно, объем плодово-материнской трансфузии (основываясь на свойстве эритроцитов плода выдерживать денатурирующее действие спиртов или кислот) и рассчитать дополнительную дозу препарата.

Противопоказания к назначению антирезус-D-иммуноглобулина:

  • резус-положительная кровь у родильницы;
  • резус-отрицательная кровь, содержащая противорезусные антитела у родильницы;
  • введение препарата женщинам с резус-отрицательной кровью позже чем через 72 ч после родов, абортов или внематочной беременности.

Причины неадекватной антирезус-профилактики при предыдущей беременности могут быть следующие:

  • не было сведений о Rh-принадлежности женщины на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением;
  • IgD или не назначался, или не был введен своевременно;
  • введенная доза IgD оказалась недостаточной;
  • женщина отказалась от введения ей IgD (на религиозной почве или по другой причине);
  • у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh-принадлежность.
  • Действие введенных пассивных антирезусных антител

Предполагают, что введенные антитела блокируют антигенные участки резус-положительных эритроцитов и таким образом предотвращается образование активных новых антител в системе макрофагов материнского организма. Избыток антител (в результате введенных пассивных антител) ограничивает образование новых антител, т. е. подавляет иммунный ответ материнского организма.

Пациенткам даже при низкой степени риска не рекомендуется (по возможности) расширять показания к инвазивным методам диагностики, при которых могут возникнуть маточно-плацентарные трансфузии и сенсибилизация к резус-фактору.

Высокий риск

Группа высокого риска по развитию гемолитической болезни плода — повторнобеременные, повторнородящие резус-отрицательные женщины с отягощенным акушерским анамнезом (искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, осложненные беременности и роды) и наличием в крови специфических антирезусных или групповых антител.

Специфическую профилактику антирезус-D-иммуноглобулином сенсибилизированным резус-отрицательным беременным не проводят, так как в ней нет смысла. У матери уже существуют антитела к резус-фактору. Однако защитные механизмы, структурно-функциональная полноценность плацентарного барьера могут предотвратить развитие иммунологического конфликта у плода.

Применение специфической иммунопрофилактики резус-отрицательным женщинам может практически решить проблему иммуноконфликтной беременности, что имеет место в экономически развитых странах Европы. Однако, если пациентка сенсибилизирована к резус-фактору, прогноз для плода ухудшается. Наличие у матери антирезусных антител является фактором риска развития гемолитической болезни у плода.

♦ Значение титра антирезусных антител

При титре меньше 1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития гемолитической болезни плода невысок. При последующих беременностях при данном титре антител риск возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены.

После 16—18 нед беременности титр антител следует определять через каждые 2—4 нед с 28 нед — 4 раза в месяц. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста.

При повышении титра антител, угрозе преждевременного прерывания беременности, ФПН во II триместре беременности осуществляют плазмаферез или гемосорбцию. Внутривенно (в условиях стационара) вводят гемодез 400,0 мл или реополиглюкин 400,0 мл, либо глобулин 5 % — 200,0 мл. Повторяют инфузию 2—3 раза.

♦ Неспецифическая десенсибилизирующая профилактика

К неспецифической десенсибилизирующей профилактике относят введение раствора глюкозы 40 % — 40,0 мл внутривенно с раствором аскорбиновой кислоты 5 % — 3,0 мл, раствором кокарбоксилазы 50 мг и раствором глюконата кальция 10 % — 10,0 мл. На курс 10 инфузий. Сроки терапии: 14—16, 26—28, 34—36 нед.

В. М. Сидельниковой (1997) разработаны курсы метаболической терапии, направленные на нормализацию процессов биоэнергетики на клеточном уровне и стимуляцию биосинтетических процессов при плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Курсы назначаются поочередно комплексами.

К препаратам I курса относятся кофакторы и субстраты ключевого звена цикла Кребса: тиаминпирофосфат (кокарбоксилаза), рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция, α-токоферола ацетат.

Лекарственные вещества, входящие во II курс метаболической коррекции, обладают свойствами, стимулирующими внутриклеточную регенерацию, синтез нуклеиновых кислот и белка, нормализующими процессы ана- и катаболизма на лейкоцитарном уровне (рибоксин, оротат калия), участвуют в регуляции окислительного фосфорилирования, белкового и липидного обмена, повышают защитные и стимулирующие свойства гепатоцитов при плацентарной недостаточности (пиридоксальфосфат).

Сущность иммунологического конфликта

Изоиммунизация — это образование в крови матери антител в ответ на попадание плодовых эритроцитарных антигенов, которые наследуются от отца и являются для организма матери чужеродными.

Степень иммунизации зависит от силы антигена, количества проникших эритроцитов плода, степени сенсибилизации материнского организма и количества образовавшихся антител.

Сущность иммунологического конфликта между матерью и плодом заключается в следующем:

  1. У резус-отрицательной женщины плод имеет резус-положительный фактор и сходную с материнской группу крови.
  2. Нарушены барьерные механизмы иммунологической защиты и эритроциты (антигены) плода проникают в кровоток матери.
  3. У матери образуются защитные иммунные антитела.
  4. При сенсибилизации материнского организма (аборты, выкидыши, оперативные роды, переливание эритроцитов) количество защитных антирезусных антител необычайно огромно.
  5. Антитела матери проникают через плаценту, которая уже не «барьер», а «невысокий заборчик», к плоду и разрушают его эритроциты (гемолитическая болезнь плода).

При этом образуется непрямой токсичный билирубин, который растворяется в липидах мембран клеток головного мозга, печени, селезенки плода. Усиливается экстрамедуллярное кроветворение с наводнением крови плода незрелыми эритроцитами (ретикулоциты, эритробласты).

В результате прогрессирующего гемолиза эритроцитов, гипопротеинемии, гипоксии, снижения онкотического давления плазмы и нарастающей недостаточности кровообращения развиваются гемолитическая желтуха, анемия, водянка, которые в своем крайнем проявлении приводят к внутриутробной смерти плода.

Процесс изоиммунизации (образование антител в ответ на проникновение антигенов плода в материнский кровоток) может сопровождаться тромбозом и обструкцией воротной и пупочной вен плода, что приводит к тяжелой портальной гипертензии.

Классификация

Имеющиеся формы заболевания подразделяют в зависимости от времени возникновения на:

  • врожденные;
  • постнатальные (появившиеся после родов).

По степени тяжести, в зависимости от потребности в заменных переливаниях крови:

  • легкая — лечение обходится без переливаний;
  • средней тяжести — удается нормализовать показатели после одного заместительного переливания;
  • тяжелая — необходимо 2 и более заместительных переливаний.

В зависимости от характера течения:

  • острое — болезнь возникает спустя небольшой срок (часы, сутки) после проникновения антител от матери к плоду;
  • подострое — чаще наблюдается непосредственно за 3 дня перед родами;
  • субхроническое — при врожденном внутриутробном поражении, возникает в начальные сроки беременности.

От чего зависит тяжесть реакции?

Тяжесть поражения плода зависит от срока внедрения антител через плаценту:

  • если они поступили при беременности, появляются врожденные формы болезни в виде мацерированного плода, рождения ребенка с уже имеющимся клиническим вариантом заболевания;
  • при реакции во время родов — развивается типичная послеродовая желтушность.
Недоношенный ребенок

У малыша имеется высокая степень недоношенности с мацерацией кожных покровов, возможной причиной служит несовместимость с материнскими антителами

Кроме того, агрессивность и выраженность иммунного поражения отличаются при:

  • разных количествах антител, проникших из материнского организма к плоду, концентрация определяется наличием у матери острых и хронических заболеваний, способствующих повышению проницаемости плацентарного барьера;
  • высокой или низкой компенсаторной способности плода (недоношенные дети более страдают от тяжелых форм).

Состояние плацентыпри изоиммунизации (резус-конфликте)

Против изоиммунизации существуют защитные механизмы:

  • плацента, амниотическая жидкость, децидуальная оболочка, которые адсорбируют антитела материнского происхождения;
  • эндотелий сосудов, который у молодых здоровых женщин мало проницаем для иммунокомпетентных клеток;
  • реактивность материнского организма, определяющая силу, быстроту и характер иммунного ответа;
  • вегетативное равновесие, которое управляет деятельностью всех жизненно важных органов без участия нашего сознания;
  • устойчивость к резус-фактору (резус-отрицательная женщина была рождена резус-положительной матерью);
  • конкуренция антигенов системы АВО и системы резус.

Надежность иммунной защиты определяется структурно-функциональной полноценностью барьерных тканей, поэтому в большинстве случаев антитела не проникают через плаценту и у резус-отрицательной сенсибилизированной женщины рождается здоровый резус-положительный ребенок.

При гемолитической болезни плода плацента отечная, желтоватого цвета, большой массы (800-1000 г).

При микроскопическом исследовании отмечено следующее:

  • незрелость ворсин, представленных в основном стволовыми и незрелыми промежуточными;
  • полнокровие сосудов с наличием незрелых ядерных эритроцитов (эритробласты);
  • обратное развитие (редукция) капиллярной сети. Сосуды дистальных ворсин малочисленны и малокровны;
  • наличие признаков ДВС-синдрома (венозные тромбозы, кровоизлияния), а также сужение межворсинчатого пространства, склеивание и некроз ворсин, формирование псевдоинфарктов;
  • отечность плодных оболочек и пуповины.

Характерным признаком иммунологического конфликта является широкий слой фибриноида на поверхности плаценты. В настоящее время фибриноид рассматривается как проявление скопления и фиксации антител на поверхности трофобласта. Формированию фибриноида способствуют повреждение щеточной каемки синцитиотрофобласта ворсин хориона, нарушение антикоагуляционных свойств хориона и пристеночное выпадение фибрина.

Физиологическая роль фибриноида заключена в способности адсорбировать иммунные клетки материнского организма («ловушка» для циркулирующих материнских антигенов, которые связываются с антигенами плода в неактивные иммунные соединения и фиксируются в фибриноиде).

Фибриноид — это косвенный гистохимический маркер, свидетельствующий о наличии иммунологических комплексов в плаценте. Массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве сопровождается нарушением циркуляции материнской крови и снижением кровотока в плаценте (гипоксия плода).

Данные патоморфологических исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной и показателями титра Rh- или АВО-антител в крови матери, что объективно доказывает наличие изоиммунологического конфликта между матерью и плодом.

При отсутствии необходимых данных следует проводить дифференциальную диагностику по неустановленному фактору крови, врожденному дефекту эритроцитов плода (неиммунная гемоглобинопатия — талассемия).

Талассемия — это большая группа гемоглобинопатии, которые относятся к наследственным заболеваниям. При этом наблюдаются признаки, сходные с гемолитической болезнью, т. е. имеются асцит, гепатоспленомегалия с выраженным эритробластозом и гемосидерозом.

В зависимости от степени выраженности специализации и иммунологического конфликта имеют место различные изменения в плаценте.

У резус-отрицательных несенсибилизированных рожениц с неосложненным течением беременности и родов изменения в плаценте носят защитный характер: на поверхности плаценты и в межворсинчатых пространствах имеются тонкий слой фибриноида, утолщение базальной пластинки (слой Нитабуха), наличие фибриноидных депозитов в плацентарных перегородках и клеточных островках.

У резус-отрицательных сенсибилизированных женщин, родивших здорового ребенка, изменения в плаценте можно сравнить с укреплением границы плацентарного барьера. Слой фибриноида на поверхности базальной пластинки широкий, толстый. Отмечается наличие перивиллезного и интравиллезного фибриноида, фибриноида в области гладкого хориона плодных оболочек.

И наконец, у резуссенсибилизированных пациенток, родивших детей с признаками гемолитической болезни, изменения в плаценте можно охарактеризовать как прорыв плацентарного барьера: наличие выраженных дистрофических и дисциркуляторных изменений в плаценте, участков некроза, лимфоцитарной инфильтрации, десквамационные изменения хориального эпителия, а также признаки инфицирования, частичной отслойки и некробиоза хориального синцития. Компенсаторные реакции со стороны плаценты слабо выражены или полностью отсутствуют.

Вероятные клинические проявления

Вариантами признаков гемолитической болезни могут быть:

  • гибель плода в период от двадцатой до тридцатой недели беременности из-за нарушения внутриутробного развития;
  • рождение малыша с общим отеком;
  • раннее развитие в новорожденном периоде тяжелой желтухи или анемии.

Различают три основных формы гемолитической болезни у только что родившихся детей:

  • анемическую,
  • желтушную,
  • отечную.

Для всех форм общим симптомом считается развитие нормохромной анемии (малокровия), появление в крови ранних форм эритроцитов (нормобластов, эритробластов), ретикулоцитоза, увеличением печени и селезенки.

Периоды течения заболевания подразделяются на:

  • острый — первые дни новорожденности;
  • восстановительный — после нормализации уровня билирубина в крови;
  • остаточных явлений.

Обычно течение АВ0-несовместимости более легкое, чем при резус-конфликте. Очень редко встречается отечная форма, а анемическая и желтушная формы протекают не тяжело. Но при АВ0-гемолитической болезни возможен вариант развития внутрисосудистого гемолиза в сочетании с ДВС-синдромом.

Анемический вариант является наиболее легким из всех возможных. Наблюдается у пятой части детей. Ее причиной служит минимальное количество проникших антител с непродолжительным действием на плод. Причиненные повреждения малы, продукты переработки эритроцитов плацента возвращает в материнский организм.

После рождения ребенок может не иметь желтушности, если его печень хорошо функционирует. Основные симптомы появляются в конце первой недели жизни:

  • бледность кожи;
  • увеличиваются печень и селезенка;
  • в анализе крови кроме общих проявлений обнаруживают низкое количество гемоглобина, эритропению, появление эритроцитарных клеток разного размера и формы.

Выздоровления быстро добиваются дробными порциями переливания резус-отрицательной крови.

Желтуха у новорожденного

У больного малыша наблюдается вялость, потеря мимики

Доказано, что желтушная форма появляется при действии антител на плод в конце беременности. Масса тела новорожденного не нарушена, роды проходят в срок, цвет кожи новорожденного начинает изменяться в первые сутки жизни. Редко ребенок рождается с желтыми кожными покровами, окрашенными околоплодными водами и смазкой.

Симптоматика:

  • желтушность быстро нарастает;
  • определяется увеличенная печень и селезенка;
  • пальпируются увеличенные лимфоузлы;
  • редко определяется расширение границ сердца;
  • содержание билирубина в крови из пуповины растет до 51 мкмоль/л и выше (при нормальном уровне около 28 мкмоль/л), за каждый час его концентрация возрастает на 3,4 мкмоль/л.

Непрямой билирубин в первую очередь повреждает клетки печени (гепатоциты), мышечную ткань миокарда, избирательно разрушает нейроны. Без лечения интоксикация достигнет максимального поражающего уровня уже через сутки-двое. Появляются неврологические симптомы билирубиновой энцефалопатии (поражения головного мозга):

  • нарастает вялость;
  • малыш плохо сосет, отказывается от еды, часто срыгивает;
  • рвота;
  • реже с четвертого дня жизни замечают тонические судороги;
  • определяется симптом ригидности в затылочных мышцах;
  • нарушения со стороны глазодвигательных мышц, отклонение глазных яблок книзу, появление полоски склеры между верхним краем века и роговицей (симптом «заходящего солнца»);
  • изменения дыхания центрального характера (урежение, нарушение ритма, приступы удушья с цианозом кожных покровов);
  • снижение врожденных рефлексов.

Билирубин поражает нервную систему при уровне непрямой фракции у доношенного ребенка в 306–340 мкмоль/л, в случае недоношенности – 170–204. Установлено, что в развитии тяжелой желтушной формы принимают участие альбумины плазмы крови. Они способны связывать излишки билирубина, значительно повышают критический уровень воздействия на головной мозг. В случае недостаточности альбумина поражение легко распространяется на разные органы и ткани.

Излишки билирубина отлагаются в почечных канальцах и сосудах. Это способствует развитию инфаркта почек.

Предлагаем ознакомиться:  Родничок в 10 месяцев большой

Пораженная печень нарушает производство белка, факторов свертывания крови. Поэтому наблюдается падение уровня протромбина и увеличение времени кровотечения. Повышенное выделение билирубина в желчь делает ее более густой, что способствует развитию механической желтухи. Кал становится обесцвеченным. В моче определяются желчные пигменты.

Билирубиновая энцефалопатия выявляется на третий-шестой день после рождения.

Принято различать фазы течения:

  • с преимущественными признаками интоксикации — снижение аппетита, вялость, падение тонуса мышц, малоподвижность, зевание, рвота и обильные срыгивания;
  • признаки желтухи внутри ядер головного мозга — спастические судороги, напряжение затылочных мышц, выбухание над поверхностью черепа большого родничка, дрожание рук, потеря сосательного рефлекса, нистагм глазных яблок, кратковременная остановка дыхания, склонность к брадикардии, летаргическое состояние;
  • мнимое благополучие — на второй неделе жизни исчезает спастическое напряжение в мышцах, неврологические симптомы менее выражены;
  • осложнения — возможны в возрасте трех-пяти месяцев, у ребенка проявляются параличи, парезы, глухота, судороги.

Летальный исход из-за билирубиновой энцефалопатии наступает через 36 часов после рождения. Выжившие дети сильно отстают в развитии физически и умственно, имеют угнетенный иммунитет, из-за чего часто болеют инфекционными болезнями, воспалением легких, страдают от сепсиса при распространении инфекции.

Для образования отечной формы действие на плод антител матери должно быть длительным. Плод сразу не погибает, поскольку приспосабливается к выведению антител обратно в материнский организм, образует очаги дополнительного кроветворения. Селезенка и печень значительно увеличиваются, наблюдается гипертрофия сердца, активизируются эндокринные железы. Гипоальбуминемия приводит к повышенной проницаемости сосудов и выходу плазмы в межклеточное пространство.

Также вы можете прочитать:Беременная женщина с резус-конфликтомБеременность с отрицательным резус-фактором

Это ведет к накоплению жидкости в:

  • подкожной ткани;
  • плевральной полости;
  • брюшной полости;
  • перикарде.

При этом масса плода и плаценты резко увеличиваются (почти в 2 раза). Анемия значительно выражена: гемоглобин падает до 35–50 г/л, а эритроциты снижаются до 1 x 1012/л, в крови множество бластных форм. Эти нарушения являются причиной смерти плода до начала родов или сразу после. Отечная форма считается наиболее тяжелым проявлением гемолиза.

Как выявить несовместимость, методы лечения и профилактика

Регулярный анализ может показать несовместимость групп. О несовместимости будет свидетельствовать наличие высокого уровня антител в крови беременной женщины.

Групповой конфликт у новорожденного проявляется при наблюдении таких симптомов: анемия, отеки, желтушность, увеличение селезенки и печени. Конфликт или несовместимость всегда нужно посещать врача и быть в курсе своей ситуации.

В целях предупреждения опасных последствий, к которым может привести несовместимость групп крови, рекомендуется часто сдавать анализ крови на гемолизины (специфические антитела). При их наличии, будущая мама должна находиться в стационаре под пристальным вниманием врачей.

Высокий риск

Iкурс:

  • кокарбоксилаза 100 мг 1 раз внутримышечно или бенфотиамин 0,01 г 3 раза;
  • рибофлавин-мононуклеатид 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день;
  • пантотенат кальция 0,1 г 3 раза;
  • липоевая кислота 0,025 г 3 раза;
  • витамин Е 1 капсула (0,1 г) 3 раза;

IIкурс:

  • рибоксин 0,2 г 3 раза в день;
  • пиридоксальфосфат (пиридоксин) 0,005 г 3 раза;
  • фолиевая кислота 0,001 г 3 раза;
  • оротат калия 0,5 г 3 раза до еды;
  • витамин Е 1 капсула (0,1 г) 3 раза.

Несмотря на то что в комплекс метаболической терапии входит много витаминов, заменить их поливитаминами нецелесообразно, так как лечение рассчитано на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности не происходит.

Во время беременности, помимо курсов метаболической терапии, применяют актовегин — депротеинизированный гемодиализат, влияющий непосредственно на клеточный обмен путем повышения поступления и утилизации кислорода и улучшения транспорта и утилизации глюкозы. Актовегин стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования.

Инстенон является комбинированным активатором кровообращения и метаболизма головного мозга и состоит из трех компонентов: этамивана — активатора лимбико-ретикулярных структур мозга, гексобендина — стимулятора анаэробного окисления, этофиллина — препарата, вызывающего оптимизацию метаболизма и способствующего увеличению перфузионного давления в сосудах, не влияя на артериальное давление.

Инстенон вводят только внутривенно капельно в дозе 2 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз в сутки через день, всего 5 введений.

Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам, ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D-изоиммунизации. Исключением будут только случаи Келл-изоиммунизации, так как результаты спектрофотометрии слабо коррелируют с тяжестью анемии плода.

Задачей наблюдения является определение начала развития и степени тяжести гемолитической болезни плода. Этим беременным проводят весь перечисленный комплекс обследования. Определяют группу крови, резус-фактор, генотип отца ребенка, титр антител, их характер (полные, неполные). В 10 нед гестации производят биопсию хориона для определения группы крови и резус-фактора, пола плода. В процессе беременности в динамике исследуют данные УЗИ, околоплодные воды.

УЗИ позволяет диагностировать гемолитическую болезнь плода. При легкой степени болезни характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить. У беременных с титром антител 1:4, 1:8 бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).

У беременных с более высоким титром антител (1:64, 1:128) и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод. При умеренной или тяжелой форме гемолитической болезни плода может иметь место многоводие, увеличение размеров печени и селезенки, признаки отека плода и плаценты.

Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет определить группу крови и резус-принадлежность крови плода. Если плод оказывается резус-отрицательным, дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение ПЦР с той же целью — определение резус-принадлежности крови плода.

♦ Снижение сенсибилизации

Применение глюкокортикостероидов. Для снижения силы иммунологического конфликта между матерью и плодом, ослабления тяжести гемолитической болезни, уменьшения проницаемости плаценты для эритроцитов плода беременным назначают глюкокортикостероиды.

1-я неделя — по 5 мг 2 раза; 2-я неделя — по 2,5 мг 3 раза; 3-я неделя — по 2,5 мг 2 раза; 4-я неделя — по 2,5 мг 1 раз.

Глюкокортикостероиды подавляют синтез антирезусных антител при наличии сенсибилизации материнского организма. Снижают силу аллергических реакций, нормализуют метаболизм тканей и клеток.

При диагностировании гемолитической болезни плода, нарастании титра антител внутривенно вводят гемодез — 400,0 мл, реополиглюкин — 400,0 мл, альбумин 5 % — 200,0 мл.

Беременным, отнесенным к группе высокого риска (резус-отрицательные, сенсибилизированные с признаками гемолитической болезни плода), кроме десенсибилизирующей терапии, проводят кордоцентез и заменное переливание крови у плода.

Плазмаферез. Этот метод обладает рядом положительных эффектов. Это прежде всего:

  • детоксикация (удаление токсичных субстанций);
  • улучшение реологических свойств крови (снижение вязкости, повышение текучести, снижение общего периферического сосудистого сопротивления);
  • иммунокоррекция (удаление антигенов, антител, ЦИК).

Техника прерывистого плазмафереза заключается в следующем.

  1. Пункция локтевой вены.
  2. Введение плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1:2.
  3. Эксфузия крови (400—500 мл) в пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300».
  4. Центрифугирование удаленной крови (при скорости 3500—5000 об/мин) для отделения форменных элементов от плазмы.
  5. Реинфузия форменных элементов крови, разведенных изотоническим раствором хлорида натрия.

Плазмаферез повторяют 2—3 раза. Курс терапии составляет 3—5 сеансов.

Непрерывный плазмаферез требует катетеризации двух вен. Один венозный доступ необходим для введения инфузионных сред, другой — для подключения к сепаратору крови.

Для профилактики тромбообразования вводят 5000—10 000 ЕД гепарина внутривенно. С целью возмещения дефицита ОЦК используют инфузионные среды различной направленности действия.

1) органические изменения сердечно-сосудистой системы и почек;

2) анемия (гемоглобин ниже 100 г/л);

3) гипопротеинемия (уровень белка 55 г/л и ниже);

4) гипокоагуляция;

5) аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Осложнения, связанные с процедурой плазмафереза:

  1. Коллаптоидные состояния, как правило, являющиеся следствием неадекватного плазмозамещения объему удаленной плазмы у больных с гипотонией. При возникновении коллапса удаление плазмы необходимо прекратить и провести инфузионную терапию кристаллоидными, коллоидными и белковыми препаратами.
  2. Аллергические реакции на введение инфузионных сред. В подобных ситуациях введение растворов прекращают, показано использование антигистаминных препаратов и кортикостероидов.
  3. Анемия и симптомы стенокардии. Необходим тщательный учет противопоказаний к плазмаферезу у больных с анемией. В случае возникновения тяжелой анемии — введение свежезаготовленной эритроцитной массы и назначение антианемических препаратов.
  4. Нарушение электролитного состава крови (гипокальциемия, гипокалиемия), которое может проявляться сердечной аритмией. Обязателен контроль уровней электролитов и устранение возникших нарушений.

В настоящее время плазмаферез в современном его исполнении является одним из основных методов терапии гемолитической болезни плода на этапе подготовки к родоразрешению.

Гемосорбция. С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител. Применение гемо-сорбции показано у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Оптимальный срок проведения гемосорбции — 20—24 нед беременности.

Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия опасна для новорожденного.

По данным вскрытий плодов, умерших от гемолитической болезни, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отмечают выраженную анемию с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживают асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могут достигать подвздошного гребня.

В обоих органах отмечают выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены, мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль венечных сосудов можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс.

В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В костном мозге отмечают полицитемию. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Масса ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона — отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо известную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка — это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии.

Более новая точка зрения состоит в том, что асцит у плода — это результат гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани развивается гипопротеинемия как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов.

Это в свою очередь ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным понять патофизиологию водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это — обязательная находка.

Клиника иммуноконфликтнойбеременности

Клиническая картина иммуноконфликтной беременности неспецифична: уже в I триместре беременности пациентки жалуются на плохое самочувствие, головную боль, повышенную слабость, утомляемость. Нередко имеют место артериальная гипотония, анемия, субфебрильная температура. В душном помещении могут возникать обморочные состояния.

Все эти симптомы обусловлены воздействием иммунных комплексов антиген — антитело на сосуды материнского организма. Снижается вегетативная регуляция сосудистого тонуса, а также происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников.

В течение всех триместров беременности ведущим симптомом является угроза преждевременного прерывания беременности.

Во II и III триместрах беременности нередко развивается плацентарная недостаточность.

При изосерологической несовместимости крови матери и плода в 30—40 % случаев возникает гестоз. Особенностью клинического течения гестоза является преобладание отечной формы. Отеки могут развиваться быстро в течение нескольких дней и нарастать вплоть до анасарки. При этом применение мочегонных средств неэффективно.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода могут быть:

  • угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18 %);
  • анемия, гипотония (30 %);
  • фетоплацентарная недостаточность (25—30 %);
  • гестоз (отечная форма) у каждой четвертой (25 %);
  • преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3—5 %);
  • эмболия околоплодными водами (1—2 %);
  • ДВС-синдром (3—5 %);
  • гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Частота осложненного течения беременности у резус-отрицательных сенсибилизированных женщин составляет 10—23 %, у резус-отрицательных сенсибилизированных с развившейся гемолитической болезнью плода — 30—35 %.

Таким образом:

  • гемолитическая болезнь плода и новорожденного может возникнуть при несовместимости крови матери (резус-отрицательная) и плода (резус-положительная);
  • при каждой последующей беременности гемолитическая болезнь протекает тяжелее;
  • если кровь отца и матери ребенка резус-отрицательна, то его кровь не может быть резус-положительной;
  • если кровь отца резус-положительна, то ребенок может быть как гетерозиготным по гену Rh (вероятность резус-положительной группы крови у плода составляет 50 %), так и гомозиготным по этому гену (вероятность резус-положительной группы крови у плода равна 100 %);
  • анти-D-IgG назначают только в качестве профилактики изоиммунизации; он бесполезен после того, как сенсибилизация матери к антигенам системы резус уже произошла;
  • инвазивные методы взятия материала у плода (для определения резус-фактора или группы крови) могут повысить титр анти-D-антител у ранее сенсибилизированной женщины;
  • сенсибилизация происходит после повторных беременностей, аборта, внематочной беременности, пузырного заноса, а также при неполноценности барьерных механизмов защиты (плацентарный барьер, плодные оболочки).

Особенности родоразрешения резус-отрицательных женщин

Задачи наблюдения

  1. Выявить наличие сенсибилизации у беременной.
  2. Оценить факторы риска возникновения гемолитической болезни плода.
  3. Провести неспецифическую десенсибилизирующую и специфическую профилактику резус-сенсибилизации .
  4. Отнести беременную к одной из диспансерных групп наблюдения для определения объема оптимального обследования и лечения.

I группа — резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные), у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации. II группа — резус-отрицательные сенсибилизированные, но без признаков нарушения состояния плода (повторнобеременные, первородящие с отягощенным акушерским анамнезом). III группа — резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода.

▲Подробный сбор анамнестических данных.

Анамнез позволяет выявить возможность сенсибилизации у беременной. К факторам риска сенсибилизации относят повторную беременность с неблагоприятным исходом (самопроизвольный выкидыш, осложненные роды с оперативным родоразрешением), а также кровотечение, переливание крови, мертворождение неясной этиологии, рождение ребенка с гемолитической болезнью.

▲Определение группы крови, резус-принадлежности у беременной женщины и ее мужа. Фактором риска является резус-отрицательная принадлежность крови у беременной и резус-положительная кровь отца ребенка, а также групповая совместимость крови супругов, которая усиливает возможный резус-конфликт между материнским и плодовым организмом. Важно определить генотип отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный).

▲Исследование наличия в крови матери плодовых эритроцитов (антигенов). Для этого используется микроскопия мазка крови, обработанного кислым реагентом. При этом материнские эритроциты разрушаются, а плодовые сохраняются.

Титр антител определяют до 30 нед 1 раз в месяц. С 31-й до 36-й недели —2 раза, после 36 нед — еженедельно. По показаниям — чаще.

Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре — здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти» и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

  • нарастание титра антител;
  • «скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител);
  • появление антител в I триместре беременности.

Однако осложнения могут возникнуть при стабильном или низком титре резус-антител (1:2,

1:4, 1:8) и даже при снижении последнего. Причиной низкого титра или его снижения может быть переход антител через плацентарный барьер и связывание эритроцитами плода.

Исход беременности определяется не только титром, но и видом резус-антител.

▲Определение полных и неполных антител. Следует различать агглютинирующие (неполные) и блокирующие (полные) антитела.

Предлагаем ознакомиться:  Характер человека по форме головы

Агглютинирующие (неполные) антитела дают видимую агглютинацию с резус-положительными эритроцитами 0(1) или одноименной группы крови. Величина титра агглютинирующих антител не в полной мере отражает тяжесть резус-сенсибилизации. Относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют небольшую молекулярную массу (160 000), легко проникают через плацентарный барьер и являются основной причиной гемолитической болезни плода.

Блокирующие (полные) антитела не дают видимой агглютинации, но осуществляют блокаду эритроцитов. Определяют блокирующие антитела с помощью пробы Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах антитела. Блокирующие антитела обычно сохраняются у женщин, перенесших трансфузию резус-несовместимой крови или эритроцитной массы, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности (смерть плода).

Блокирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. Их молекула имеет большие размеры (молекулярная масса 1 000000) и поэтому они не переходят через плацентарный барьер. Блокирующие антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни и сохраняются по механизмам иммунологической памяти.

Антирезусные антитела умножаются в количестве при последующих резус-положительных беременностях.

▲Определение генотипа отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный). Для прогнозирования гемолитической болезни плода определенное значение имеет выявление генотипа отца ребенка относительно его резус-антигена. При гомозиготном типе резус-фактора (например Rh DD) плод всегда будет резус-положительным и развитие гемолитической болезни очень вероятно. При гетерозиготном типе Rh-фактора (Rh DD или Сс) у отца ребенка вероятность наследования резус-фактора у плода составляет 50 %.

Генотип крови отца ребенка очень важно определять в программе ЭКО и в программе антенатальной профилактики резус-сенсибилизации у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (первобеременные, женщины, родившие резус-отрицательных детей).

При гомозиготном типе крови отца ребенка профилактика сенсибилизации (иммунизации) необходима.

▲ Увеличение толщины плаценты. Если при нормальном развитии плода толщина плаценты не превышает 3—4 см, то при изосенсибилизации ее толщина достигает 5—8 см (толстая отечная плацента). Объем плаценты [Сичинва Л. Г. и др., 1989] представлен в табл. 1.

Таблица 1. Нормативные показатели объема плацент при физиологически протекающей беременности

Срок беременности, нед Объем плаценты, см3
20 128,03 ± 14,10
21 152,83 ± 13,29
22 172,47 ± 5,55
23 208,97 ± 14,90
24 227,48 17,65
25 242,61 ± 14,01
26 277,48 ± 9,76
27 296,48 ± 14,04
28 316,50 7,84
29 340,82 11,16
30 368,12 ± 14,65
31 397,51 ± 10,50
32 414,57 ± 17,64
33 435,17 14,57
34 468,92 ± 22,40
35 500,44 ± 25,69
36 535,86 26,86
37 551,23 ± 23,77
38 579,01 27,5
39 613,12 ± 31,70
40 649,98 28,34

▲ Увеличение размеров печени (объема печени), что является достоверным признаком, характерным для иммунного повреждения плода. Объем печени плода и ее долей, по данным УЗИ, представлен в табл. 2 [Михайлов А. В., 1990].

Таблица 2. Объем печени плода и ее долей, вычисленный на основе их ультразвукового измерения, с 20-й по 40-ю неделю беременности (М±m)

Срок беременности, нед Общий объем печени, см3 Объем правой доли, см3 Объем левой доли, см3
20-22 13,2 ± 0,7 6,9 ± 0,3 6,3 0,4
23-25 21,4 ± 0,9 11,2 0,5 10,3 0,4
26-28 35,8 ± 1,3 18,4 0,7 17,4 0,7
29-31 48,1 ± 1,5 25,2 ± 0,9 22,4 0,7
32-34 68,5 2,3 36,4 ± 1,3 32,1 1,1
35-37 90,6 2,5 47,2 1,2 43,5 ± 1,3
38-40 137,4 6,7 72,4 ± 3,3 65,1 3,4

▲ Увеличение размеров живота плода, отражающее наличие асцита, гепатоспленомегалию, состояние гипоксии (вздутие кишечника).

▲ Симптом двойного контура головки плода из-за отека подкожной жировой клетчатки.

▲ Снижение биофизического профиля плода (слабое шевеление, снижение тонуса, уменьшение числа дыхательных движений).

▲ Многоводие. Индекс амниотической жидкости составляет 24.

▲ Признаки гидроперикарда — один из ранних признаков гемолитической болезни плода.

▲ Увеличение размеров сердца (кардиомегалия), сопутствующее нарастанию сердечной недостаточности (отношение диаметра сердца к диаметру грудной клетки более чем 0,5).

Снижение кровотока в маточной артерии и сосудах пуповины плода, а также нарушение гемодинамики в системе мать — плацента — плод при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей. Более того, эти изменения могут быть не информативны из-за выраженной анемии и гемолиза эритроцитов, а также развития ДВС-синдрома.

Таким образом, основными ультразвуковыми признаками гемолитической болезни плода являются:

  • полигидрамнион (многоводие);
  • гепатоспленомегалия плода;
  • повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;
  • смещение желудка увеличенной печенью плода;
  • наличие асцита и гидроторакса;
  • отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);
  • патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.

Кроме того, можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).

Метод основан на исследовании околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза. Показания к амниоцентезу:

  • нарастание титра антител свыше 1:32;
  • «скачущий» титр;
  • наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;
  • данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни (гепатоспленомегалия, отечный синдром).

Оптимальный срок проведения амниоцентеза — 24—28 нед гестации.

Противопоказания к амниоцентезу:

  • угрожающие преждевременные роды;
  • наличие инфекции у матери;
  • миома матки;
  • расположение плаценты по передней стенке матки.

Амниоцентез проводят в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Предварительно определяют место расположения плаценты. Пункцию передней брюшной стенки производят под местной анестезией по возможности вдали от головки плода. Иглу вводят под прямым углом к поверхности матки. Для анализа берут 15—20 мл околоплодных вод.

При наличии многоплодной беременности исследуют околоплодные воды у каждого плода. Пункцию амниотической полости должен производить только квалифицированный акушер-гинеколог, владеющий этой методикой. Возможные осложнения: повреждение плода, сосудов плаценты, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды.

Родоразрешение беременных с резус-отрицательной кровью и наличием резус-положительного плода нередко сопровождается кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Причинами плотного прикрепления плаценты являются повышенное количество якорных ворсин у сенсибилизированных к резус-фактору рожениц, а также большие размеры плаценты, а следовательно, и плацентарной площадки, снижение сократительной способности матки и нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром).

Профилактика и лечение изосерологической несовместимости в зависимости от степени риска развития гемолитической болезни плода

Лечение гемолитической болезни новорожденных требует скорейшего выведения из организма ребенка токсических продуктов гемолиза и антител, вызвавших реакцию. Кроме того, малышу необходима защита органов и систем, стимуляция и поддержка функционирования печени и почек.

Наиболее результативным методом считается переливание свежей крови по 150–180 мл на 1 кг массы тела. В случае резус-несовместимости показана одногруппная резус-отрицательная кровь. При конфликте по системе АВ0 переливают эритроциты I группы, разведенные плазмой IV группы. Чем раньше начато переливание, тем больше шансов вывести пораженные эритроциты и ограничить гемолиз с повреждением печени, головного мозга и селезенки.

В случае тяжелой анемической формы (при гематокрите до 35%) переливание через пупочную вену начинают через полчаса после рождения. В вене устанавливается катетер, из него забирают 10 мл крови и вливают столько же донорской. Процедура продолжается до трех часов. После каждых 100 мл замены ребенку вводят раствор хлористого кальция, 10 мл глюкозы.

Одновременно требуется дезинтоксикация: жидкость внутрь через пищеводный зонд, внутривенное введение глюкозы, плазмы, альбумина.

Без поддержки кислотно-щелочного состава крови введенные консерванты (цитраты) могут вызвать остановку сердца. Поэтому лучше применять донорскую кровь с ощелачивающими растворами.

Педиатры при лечении следят за показателями свертывания крови малыша. К применению Гепарина отношение разное. Некоторые авторы считают, что нежелательным последствием этого препарата служит повышенный уровень жирных кислот, которые могут действовать подобно билирубину.

Для улучшения функции печеночных клеток применяют Фенобарбитал, раствор сернокислой магнезии, ксилита, сорбита, АТФ, Метионин. Применяют Преднизолон курсом в 7 дней.

Ребенку проводят дуоденальное зондирование для устранения застоя желчи.

Кормление осуществляют с помощью донорского молока, не содержащего антитела. Обязательно внутримышечно вводятся витамины Е, В, С. Симптомы поражения нервной системы требуют применения витамина В12.

Методика фототерапии (воздействие лампой синего света) позволяет усилить окисление билирубина и превратить его в нетоксичное соединение. Сеансы проводятся по 12 часов в сутки не дольше недели.

Фототерапия

При фототерапии обязательна защита глаз, измерение температуры тела, выделения и введения жидкости, определение гематокрита

Контроль показателей крови следует проводить после выписки ребенка из родильного дома до двухмесячного возраста каждые 2 недели.

Высокий риск

4) гипокоагуляция;

Прогноз и последствия

При своевременном лечении детей с гемолитической болезнью их развитие не страдает. Если содержание в крови билирубина находилось на критическом уровне и полного лечения не проводилось, то смертельный исход наступает в первые дни жизни. Выжившие дети имеют негативные последствия в виде:

  • нарушенной психики;
  • отставания в физическом и умственном развитии;
  • нарушенной речи;
  • потери слуха.

Дальнейшее лечение безрезультатно. Дети время от времени проходят курс реабилитации в отделениях сестринского ухода.

Ребенок-инвалид

Устанавливается инвалидность, ребенок нуждается в постоянном уходе

При остаточных очаговых нарушениях со стороны головного мозга проводится курсовая восстановительная терапия: массаж, витамины группы В, Аминалон и другие ноотропные препараты внутрь.

Что собой представляет конфликт по группам крови

При нормальном протекании беременности АВ0-конфликт не должен возникать, так как благодаря специальному строению плацентыкровь матери и плода надежно разделена плацентарным барьером. В случае даже минимальной отслойки плаценты, не сопровождающейся какими-либо неприятными симптомами и не представляющей опасности для будущего малыша, некоторые клетки матери и плода могут смешиваться, что приводит к появлению антител в организме матери к чужеродным клеткам развивающегося организма и возникновению конфликта.

Несовместимость между клетками будущей мамы и малыша может возникнуть как по резус-фактору, так и по группам крови.

  • Положительный резус-фактор отмечается у 85% всех людей, отрицательный – у 15%. Наиболее часто несовместимость резусов возникает в случае, если у матери кровь – резус-отрицательная, а у отца ребенка – резус-положительная.
  • При этом большое значение имеет и группа крови: например, если у матери – первая, у отца – четвертая, а у ребенка – вторая или третья, то вероятность развития конфликта приближается к 100%. В случае, если и у супругов, и у малыша – первая группа, проблем не возникает.

Конфликт по группе крови – нарушение, при котором у беременной и плода разные резус-факторы

Иммунологическое противоречие между кровью матери и плода называется конфликт по группе крови. Это явление отмечается, если плод получает отцовскую группу крови, не совпадающую с материнской и конфликтующую с ней. Чаще всего такое происходит, если у матери I группа крови, а у плода она II или III группы, но могут быть и другие сочетания.

Тяжесть несовместимости не настолько велика и опасна для плода и матери, как при нарушениях сочетания резус-фактора, тем не менее в некоторых случаях это может навредить здоровью обоих.

При том, что непосредственного смешивания крови плода и матери не происходит, но небольшое ее количество все равно попадает в кровеносную систему матери. Ее иммунитет воспринимает попадание крови плода с иной группой как чужеродный белок и атакует ее.

В отличие от конфликта резус-факторов при несовместимости групп крови первая беременность меньше всего рискованна, так как в ее процессе организм только приспосабливается к «чужой» крови, происходит его сенсибилизация. Поэтому первому ребенку от одного мужа опасность угрожает в наименьшей степени, а вот при последующих беременностях от того же мужчины уровень риска постоянно возрастает. Такие беременные нуждаются в постоянном наблюдении.

Причины проблемы

Конфликт по группе крови чаще всего возникает, когда у женщины отрицательный резус фактор, а у мужчины положительный

Конфликт по группе крови появляется в том случае, если в крови матери и плода встречаются конфликтующие антитела О± и ОІ и антигены А и В.

При здоровой беременности кровь матери и ребенка не соединяется благодаря безупречной работе плацентарного барьера. Он расположен между двумя слоями плаценты — плодовой и материнской. В нормальном состоянии плацентарный барьер служит верным стражем здоровья и безопасности плода. Но при различных патологиях, например, при отслойке плаценты, кровь матери и плода смешивается.

В материнском организме происходит образование антител к клеткам крови плода, они попадают в кровоток плода и вызывают разрушение клеток его крови. При их распаде образуются токсины, поражающие жизненно важные органы — мозг, печень и почки.

Возможна и водянка головного мозга, так как при разрушении клеток крови появляется большое количество «лишней» жидкости. Характерным проявлением конфликта также является увеличенная селезенка и печень. Но столь тяжкие последствия все-таки больше исключение, чем закономерность.

Возможности профилактики

При выявлении высокого риска по анамнезу и содержанию антител в крови женщину наблюдают специалисты перинатального центра. Снять или уменьшить состояние сенсибилизации возможно:

  • в последнюю декаду беременности — с помощью «подсадки» кожи отца ребенка;
  • сразу после родоразрешения (в первые 72 часа) — введением антирезусного гаммаглобулина.

Эта профилактика должна проводиться и при безуспешных родах, аборте.

Нарастание содержания антител в крови служит показанием к госпитализации женщины и досрочному родоразрешению (на 2 недели раньше).

Современные центры обладают возможностью провести внутриутробное кровезамещение плода. Методы профилактики возможны только при сознательном подходе матери и отца к здоровью своего потомства. Любое нежелание будущей матери сдавать анализы крови, приходить к акушеру-гинекологу или ложиться в стационар чревато мертворождением, тяжелыми осложнениями развития детей.

В каких случаях возникает несовместимость

Вероятность возникновения конфликта повышается в следующих случаях:

  • кроме несовместимости групп крови, присутствует конфликт по резус-фактору, например: у плода – резус-положительный фактор, унаследованный от отца, а у женщины – резус-отрицательный;
  • в организме матери имеются антитела к кровяным клеткам плода;
  • многоплодная беременность (с каждой последующей беременностью вероятность развития подобных осложнений увеличивается, а интенсивность проявления симптомов – усиливается);
  • ранее произведенные аборты, а также выкидыши;
  • если женщине ранее переливалась кровь другого человека.

важноОсновной причиной развития тревожных симптомов является различие в группах крови матери и малыша.

Высокая вероятность его возникновения наблюдается в следующих случаях:

  • у матери – 1-я или 3-я, а у малыша – 2-я;
  • у матери – 1-я или 2-я, у малыша – 3-я;
  • у матери – 1-я, 2-я или 3-я, у малыша – 4-я.

Чтобы спрогнозировать возможное появление указанных проблем еще до наступления зачатия, можно проанализировать сочетание групп крови супругов. Опасным являются следующие сочетания:

  • у женщины – 1-я, у мужчины – 2-я, 3-я или 4-я;
  • у женщины – 2-я, у мужчины – 3-я или 4-я;
  • у женщины – 3-я, у мужчины – 2-я или 4-я.

Возможные осложнения при развитии АВ0-конфликта

При появлении антител в организме женщины возможно появление следующих осложнений при беременности и после рождения малыша:

  • развитие гемолитической болезни плода, при которой у малыша до и после рождения возникают отеки, желтушность кожного покрова, анемия, увеличение размера печени и селезенки;
  • утолщение пуповины и плаценты;
  • возникновение симптомов гипоксии плода, что отрицательно сказывается на формировании всех его органов и общем состоянии здоровья;
  • возникновение нарушений в развитии мозга и сердечно-сосудистой системы;
  • замедление физического и умственного развития плода.

опасноВ некоторых случаях симптомы являются настолько выраженными, что могут привести к серьезным нарушениям в развитии плода и даже к его гибели.

Заключение

дополнительноСледует отметить, что конфликт по группам крови является менее опасным для плода и беременной женщины, чем несовместимость по резус-фактору, но при его появлении также необходимо своевременно проходить назначенное лечение с целью сохранения здоровья малыша.

В арсенале современной медицины имеется немало средств для предупреждения развития указанного нарушения и устранения его симптомов и негативных последствий, поэтому от будущей мамы требуется лишь вовремя сдавать необходимые анализы и выполнять рекомендации врача.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector