Низкий рост фактор риска преждевременных родов

Низкий рост фактор риска преждевременных родов

Низкий рост фактор риска преждевременных родов
СОДЕРЖАНИЕ

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Акушеры — гинекологи 14.01.01
  2. Врачи общей практики 31.08.54
  3. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как прави­ло, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации. Кормление через зонд может быть прерывис­тым, когда зонд используют для введения порции молока, после чего его сразу удаляют (обычно каждые 3 часа). Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного от­ростка, что составляет около 10-12 см.

Орогастральное введение зонда лучше, чем назогастральное, т.к. последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать воз­никновению апноэ.

Изображение для публикации не задано

Маловесным недоношенным детям (менее 1500 г) так же, так и более крупным, но вялым, с тенденцией к застою в желудке, необходимо ввести постоянный зонд. Такой зонд может находиться в желудке 3-7 дней. Введение молока осуществляется медленно: либо капельно, с помощью специальной капельницы, либо с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.

Важным условием при нарастающем объеме вскармливания, особенно у детей, находящихся на интенсивном лечении, шляется необходимость аспирации (с помощью шприца с поршнем) содержимого желудка перед каждым кормлением, если оно состоит, в основном, из воздуха и остатков слизи, то кормление следует продолжать по стандартной схеме. Если при этом получают более 10% объема предыдущего кормления, объем молока следует уменьшить и потом очень медленно yвеличивать его.

Срыгивание, рвота, вздутие живота служат показаниям отмене стандартной схемы вскармливания до выяснения причин, вызывавших эти симптомы.

Оптимальным для недоношенных детей является кормление грудным молоком матери (термически необработанным).

Для самых маловесных детей грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором железом.

Уход за недоношенным ребенком на втором этапе выхаживания

Выхаживание недоношенного ребенка на втором этапе строится индивидуально и является логическим продолжением  мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома.

Недоношенные дети с массой тела в момент поступления 1700 г и менее обычно нуждаются в дополнительном обогреве, в связи с чем их помещают в кувез-кровать. Необходимость дополнительного согревания таких детей обычно исчезает к концу 2-3 недели жизни. «Экстремально» недоношенные нередко находятся воткрытых кувезах до полугора-двухмесячного воз­раста.

Кувезы закрытого типа на втором этапе выхаживания ис­пользуют чаще всего для больных детей.

Температура воздуха в отделении второго этапа выхажи­вания недоношенных соответствует таковому в отделении пато­логии новорожденных родильного дома, однако в палате, где задерживаются дети с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23-24 С°.

Антропометрию проводят в день поступления (измеряют окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), затем повторяют это исследование ежемесячно.  Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивают детей ежедневно, а   в случае грудного вскармли­вания – до и после каждого кормления, проводя при необходи­мости  соответствующую  коррекцию  объема  питания.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Один раз в неделю пальпаторно определяют плотность костей черепа для своевременной диагностики краниотабеса. Выкладывание  недоношенных  на  живот  начинают   как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых из них даже в ме­сячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс.

Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, пе­риодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900-1000 г.

Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60-70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребен­ка.

Прогулки с недоношенными детьми, длительно находя­щимися в отделении второго этапа выхаживания, осуществляют на прогулочных верандах или на улице в теплый осенне-весенний период и летом. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных, показаны про­гулки и в зимний период на прогулочной веранде.

Использование ЛФК и массажа недоношенным детям

1.  Классический массаж общий и локальный (тактильный,   рас­слабляющий, стимулирующий).

2. Точечный массаж (тормозной и возбуждающий).

3. Сегментарный массаж.

— рефлекторные;

— пассивные;

—  активные (в соответствии с уровнем психомоторного развития ребенка).

Низкий рост фактор риска преждевременных родов

— Упражнения в воде, подводный массаж.

Список сокращений

АКТ антенатальная кортикостероидная терапия

БГС бета-гемолитический стрептококк

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР врожденный порок развития

ДЦП детский церебральный паралич

ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек

КТГ кардиотокография

КС кесарево сечение

МКБ международная классификация болезней

НЭК некротизирующий энтероколит

ПИТ палата интенсивной терапии

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР преждевременные роды

ПСИФР-1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

РДС респираторный дистресс- синдром

РКИ рандомизированное контролируемое исследование

СЗРП синдром задержки развития плода

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭГЗ экстрагенитальные заболевания

NB! nota bene (запомни!) 

1 Goldenberg R.L., Rouse D.J. The prevention of premature birth. //N Engl J Med.- 1998; 339: 313–320.

2 Slattery M.M., Morrison J.J. Preterm delivery. //Lancet.- 2002.- 360: 1489–1497.

3 World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. //Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1977;56;

4 Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Etiologies of preterm birth in an indigent popula-tion: is prevention a logical expectation? //Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343–347.

5 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The preterm prediction study: prediction of pre-term premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738–745.

6 Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., et al. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. //Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084–1088

7 Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Perinatal outcomes in singletons following in vitro ferti-lization: a meta_analysis. //Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551–563.

8 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal_Fetal Medicine Units Network. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216–1221).

9 Mercer B.M., Goldenberg R.L. , Moawad A.H. , et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal — Fetal Medicine Units Network . //Am. J. Ob-stet. Gynecol. 1999 ; 181; 1216 – 1221

10 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11.

11 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical in-traepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313

12 Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al Relation between markers of systemic vascular in-flammation and smoking in women. //Am. J. Cardiol. 2000; 89;1117–1119.

13 Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E., et al Maternal serum folate and zinc concentrations and their relationship to pregnancy outcome. //Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365–370.

14 Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: association be-tween maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth. //Am. J. Obstet. Gyne-col. 2005; 192; 882–886.

15 Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. //Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S–1222S.

16 Goldenberg R.L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. //JAMA 1996; 275; 1127–1128.)

17 Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. The preterm prediction study: maternal stress is as-sociated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286–1292.)

18 Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in pre-term delivery // Am. J. Obstet. Gynecol; .2005; Vol. 192, N 5; P. 30-35.

19 Dayan J. et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor // Am. J. Epidemiol; 2002; Vol. 155; P. 293-301

20 Bansil P. et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression. // J. Womens Health (Larchmt); 2010; Vol. 19, N 2; P. 329-334.

21 Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.

22 Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. //BMJ 2003; 327; 313.

23 Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135.e1–е7.

24 McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Data base Syst. Rev. 2007; 1; CD000262.

25 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11

26 Melamed N. et al. Fetal gender and pregnancy outcome. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2010; Vol. 23;N 4; P. 338-344

27 Bruinsma F. et al. Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth. //BJOG; 2007; 114;70–80

28 Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity. //J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006; 19; 763–772.

29 Romero R., Espinoza J., Kusanovic J., et al. The preterm parturition syndrome. //BJOG 2006; 113; 17–42.

30 Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. for EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey. //Hum. Reprod. 2004; 19;734–740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313.

32 Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. A mild treatment strategy for in_vitro fertilisation: a ran-domised non-inferiority trial. //Lancet 2007; 369; 743–749.

33 Min J.K., Claman P., Hughes E., et al. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization. //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006; 28; 799–813.

34 Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report. //Arch. Gynecol. Obstet. 1994; 255; 131–139.

35 Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting smoking cessation dur-ing pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD001055.

36 Kramer M.S., Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database of Syst. Rev. 2003; 4; CD000032.

37 Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Vitamins C and E and the risks of preeclamp-sia and perinatal complications. //N. Engl. J. Med. 2006; 354; 1796–1806.

39 Sosa C., Althabe F., Beliz?n J., Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing pre-term birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2

40 Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hydration for treatment of preterm la-bour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.

41 Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135.e1–е7.

42 Polyzos N.P. et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy on preterm birth in-cidence: a metaanalysis of randomized trials // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009; Vol. 200; p. 225-232

43 Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2

44 Alfirevic Z., Heath V.C., et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. //Lancet 2004; 363; 1849–1853.

45 Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M.Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data. //Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181–189.

46 Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. //N. Engl. J. Med. 2007; 357; 462–69.

47 Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data. //Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181–189.

48 Khodzhaeva Z. Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies. //The journal of Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine, Vol. 21; 2009

49 Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a me-ta-analysis of randоmized controlled trials. //Obstet. Gynecol. 2005; 10; 273–279.

50 Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established pre-term labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51 Meis P.J. , Klebanoff M. , Thom E. , et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 — alpha — hydroxyprogesterone caproate . //N. Eng. J. Med. 2003 ; 348 ; 2379 – 2385

52 Meis P.J. ; Society for Maternal — Fetal Medicine . 17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery . //Obstet. Gynecol. 2005 ; 105 ; 1128 – 1135

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

  1. ДИАГНОСТИКА

1.1

Выполнено  ультразвуковое трансвагинальное сканирование шейки матки

А

1

1.2

Выполнено осмотр шейки матки в зеркалах в динамике

С

4

1.2

Выполнена допплерометрия и УЗИ плода

С

4

  1. ПРОФИЛАКТИКА РДС

%% 4 Выполнено применение глюкокортикостероидов  для снижения риска развития РДС

А

1

  1. ЛЕЧЕНИЕ

3.1

Выполнено использование токолитиков: ?-АМ, нифедипин, атосибан

А

1

3.2

Применение поддерживающей терапии нифедипином и гексапреналин-сульфатом — неэффективно

А

3.3

Выполнено применение токолитиков на период не более 48 часов — для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов

В

  1. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

4.1

Выполнение эпидуральной анальгезии в родах (при показаниях)

А

4.2

Выполнение КС при ножном предлежании плода

В

4.3

Выполнение отсроченного пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний)

А

  1. ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

5.1

Выполнена рекомендация ограничения количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ

В

5.2

Выполнено назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе

А

  1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Выполнено профилактическое назначение антибиотиков

В

  1. ТАКТИКА ПРИ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Выбор выжидательной тактики до 34 недель, при отсутствии противоповазаний

В

Предлагаем ознакомиться:  Первые недели ожидания и планирования

1.  Вес при выписке в сельскую местность должен быть .не ме­нее 2500 г, в город — 2300 г и в дом младенца — 3000 г.

2.  Не должно быть острых заболеваний, при наличии энцефало­патии она должна быть в стадии значительного улучшения.

3.  Ребенок должен быть активным, хорошо сосать, прибавлять в весе, иметь нормальную температуру.

4.  Основные клинические анализы должны быть без патологи­ческих отклонений.

5.  Благоприятные  социально-бытовые условия  (желанный ре­бенок,  хорошая  семья,  заботливая  мать,  нет вредных привычек, дома тепло, нет больных и т д.).

6.  Благоприятная обстановка в планетуберкулеза.

•   7, При выписке в сельскую местность: в роддом приглашается фельдшер с ФАПа. в роддоме заводится история развития ребенка, форма № 112 и делается первая запись.

—  максимальная убыль массы тела у детей с массой 1000—1500 г составляет до 10%; 1500—2000 г составляет до 8—9%; 2000—2500 г составляет до 6—8 %. Максимум снижения массы приходится на 4—7 день жизни, отсутствие, динамики массы тела до 10—14 дня, далее постепен­ное восстановление первоначальных показателей к 3 неделе жиз­ни;

—  физиологическая эритема  кожных  покровов  яркая,  сохра­няется до 2-х недель, редко сменяется шелушением;

—  крайне редко отмечаются токсическая эритема и гормональ­ный криз;

—  желтуха достигает максимума к 5—8 дню, исчезновение ее

может затягиваться до 3-х недель;

—  физиологическая    диспепсия    специфических    особенностей не имеет, однако следует помнить о возможности очень быстрого  перехода ее под влиянием неблагоприятных факторов в патологическое состояние;

—  транзиторная лихорадка почти не встречается у недоношен­ных детей, а нарушение терморегуляции в неонатальном периоде направлено в сторону гипотермии.

—  При оценке физического развития антропометрические дан­ные ребенка  сопоставляются  только со  стандартными  показате­лями у недоношенных детей (масса тела, длина, окружность голо­вы, окружность грудной клетки). В динамике наблюдения физи­ческое развитие оценивать по темповым массо – ростовым прибав­кам в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении. Учитывая, что до 3—4 мес.  недоношенные дети наблюдаются на дому, необходимо обеспечить их медицинскими весами.

—  При оценке психомоторного развития следует помнить, что дети с I степенью недоношенности не отстают от своих доношен­ных сверстников, дети с II степенью могут отставать на 1—:1,5 мес; а с III—IV степенью недоношенности — на 2—3 мес.

—  Обратить  внимание  на  склонность недоношенных  детей  к развитию  фоновых   заболеваний    (анемия,   рахит,   гипотрофия). Обеспечить раннюю их диагностику, активную профилактику и ле­чение.

— Спланировать сроки диспансерного наблюдения педиатром и специалистами, обратив особое внимание на критические перио­ды развития недоношенного ребенка.

— Назначить и интерпретировать анализ крови  (1 раз в месяц контроль Н в и количества эритроцитов). Об анемизации ре­бенка свидетельствуют: в первую неделю жизни — Нв в ниже  180 г/л, эритроциты — 4,5.1012/л, на  второй   неделе  — Нв  ниже    150  г/л,   эритроциты   ниже. 4,0 . 1012/л, после  2-х   недель —   Нв   ниже   110  г/л,   эритроциты   ниже 3,5-1012/л.

— Спланировать индивидуальный прививочный календарь. Де­тям, родившимся с массой до 1500 г, профилактические прививки назначаются после 1 года с учетом состояния здоровья.

—  Санпросветработа с родителями об особенностях развития  недоношенных детей, подверженности их заболеваниям.

—  Рекомендовать  индивидуальное   психо-физическое  воспита­ние ребенка в сенье, закаливающие процедуры.

— Информировать родителей о возможных причинах недоно­шенности и о своевременном их устранении при повторной бере­менности.

Термины и определения

Преждевременные роды (ПР) – роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель 6 дней (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации)

Преждевременный разрыв плодных оболочек – нарушение целости плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 недель 6 дней) беременности.

Респираторный дистресс-синдром новорождённых — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

Токолиз — при угрожающих преждевременных родах направлен на купирование родовой деятельности препаратами, обладающими токолитическими свойствами.

Преждевременные роды, согласно определению ВОЗ, это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 — 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Строгое соблюдение дозировок,  кратности  и сроков введения антибиотиков.

2.  Тщательный выбор лекарственных средств при терапии не­доношенных детей с желтухой.

3.  Обеспечение оптимального питьевого режима.

4.  Профилактика и лечение дисбактерноза.

5. Проведение заместительной иммунотерапии с учетом особен­ностей питания и иммунитета.

6. Медленное,  очень осторожное внутривенное введение  жид­костей (2—4 мл/час).

Прогнозирование рождения недоношенного ребенка. Прогнозирование риска преждевременного рождения ребенка включает анализ большого числа факторов и возможности их раннего выявления до наступления беременности или на ранних ее сроках. Это потребовало разработкипрогностических систем, основанных на оценке комбинации и информативной значимости отдельных факторов риска.

Многие стандартизированные системы оценки риска касаются не только преждевременных родов, но и широкого спектра неблагоприятных исходов беременности (Фролова О. Г., 1978).

Оценочная таблица, информативность применения которой подтверждена в проспективных исследованиях, представлена в табл. 4 (Creasy R.K. et al., 1980).

Оценка 10 баллов и больше соответствует высокому риску, б—9 баллов – умеренному, до 6 баллов – низкому риску.

Значение          оценочно-прогностических          таблиц заключается как в выявлении женщин с повышенной вероятностью преждевременных родов и установлении наблюдения за ними, так и в определении приоритетного направления профилактики недонашивания в каждом конкретном регионе.Поэтому более целесообразными следует признать системы, разработанные с учетом частоты преждевременных родов в данной популяции или территории.

Все предлагаемые формализованные системы оценивают риск преждевременных родов в баллах, как рекомендовано ВОЗ. Однако внедрение в практику этих систем с подсчетом риска в баллах оказалось пока недостаточно успешным, так как математическое баллирование не выявило преимуществ перед учетом опытными клиницистами нескольких наиболее значимых факторов (Chenoweth J.N. et al., 1983; Papiernik E., 1984).

В последние годы предпринимаются попытки разработки альтернативных по отношению к формализованным системам подходов к прогнозированию преждевременных родов. В их основе лежит установление таких показателей, которые более тесно связаны с процессами, происходящими в матке. Изучается возможность использования для прогнозирования недоношенности такого признака, как самопроизвольная антенатальная активность матки (которая, по данным специальных исследований, может повышаться за несколько недель до родов), а также характеристики релаксированной шейки матки.

Специалисты считают, что регистрация таких признаков позволит улучшить прогноз и уменьшить частоту недостаточно обоснованных серьезных вмешательств. Эти показатели и признаки     уже     включены     в     некоторые     программы профилактики недоношенности.

  • Рекомендуется при диагностике угрожающих преждевременных родов учитывать следующие факторы: гестационный срок, клиническую картину (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целость плодного пузыря.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

  • Рекомендуется проведение мероприятий для пролонгирования беременности (токолиз) с целью повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода), перевода матери в учреждение соответствующей группы,  подготовки к рождению недоношенного ребенка.
  • Рекомендуется проведение профилактики и лечения инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек [24].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

  • Рекомендуется на всех этапах оказания помощи  информировать пациентку о диагнозе, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике, методе родоразрешения и возможных осложнениях.

Приложение В. Информация для пациентов

Преждевременные роды — это роды наступившие раньше срока зрелости плода, когда он еще не готов к внеутробной жизни за пределами организма матери. Гестационный срок преждевременных родов составляет от 22 до 36 недель и 6 дней (154 — 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле.

Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Выхаживание недоношенных новорожденных сопряжено с большими экономическими затратами. У рожденных раньше положенного срока детей высокий уровень инвалидности и заболеваемости. Такие дети требуют колоссальных моральных и материальных затрат своей семьи  на воспитание  и реабилитацию в течение нескольких месяцев и лет.

Меры профилактики преждевременных родов, начинаются еще задолго до наступления беременности. Необходимо регулярно посещать гинеколога. При планировании беременности желательно пройти предварительное обследование, оценить наличие возможных факторов риска ПР и, по возможности, их устранить. В качестве подготовки к беременности всем женщинам за 3 месяца до ее наступления следует рекомендовать прием фолиевой кислоты и йодида калия, а также некоторых других препаратов в случае выявления факторов риска ПР по показаниям.

— самообследование. Беременность — это физиологическое состояние, которое требует наблюдения и патронажа в течении всего срока гестации; 

— курение; 

— необоснованное применение поливитаминов и других лекарственных препаратов без показаний до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности, пищевых добавок в период беременности; 

— дополнительный прием кальция во время беременности, 

— постельный режим (bed-rest);

— усиленный питьевой режим.

— 2 и более медицинских аборта,

— уже случавшиеся преждевременные роды и поздний выкидыш;

 — длительные стрессовые ситуации во время беременности;

 — возраст беременной моложе 18лет и старше 34лет;

— многоплодная беременность;

 — алкогольная, никотиновая, лекарственная зависимость

 — повышение тонуса и возбудимости матки как после физической нагрузки, так и в покое;

 — тянущие, возможно схваткообразные боли внизу живота, в пояснице; 

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

— ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; 

— изменение характера выделений из влагалища

Как предупредить развитие преждевременных родов

 —  регулярное динамическое наблюдение врачом акушером-гинекологом, выполнение его рекомендаций;

— при патологии со стороны шейки матки УЗИ контроль длины шейки матки, особенно после 16 недель и многоплодной беременности

—  при появлении регулярных или постоянных тянущих болей внизу живота, особенно  схваткообразного характера, необходимо немедленно обратится за помощью стационар (РД или Перинатальный Центр). До приезда скорой медицинской помощи снизить физическую и эмоциональную активность.

ПРОФИЛАКТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ И ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

  • Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов  с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

  • При ДИВ рекомендуется точное определение срока беременности, так как от этого зависит выбор тактики ведения и метода родоразрешения [105,106,107,117,118,121]
  • Не рекомендуется пролонгирование беременности при сроке до 22 недель из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [105,106,109,119,120].
  • Рекомендуется  информирование родителей при ДИВ при сроке  беременности 22-24 недель из-за неблагоприятного прогноза для жизни и здоровья ребенка.
  • Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].
  • Рекомендуется:  ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки);  информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза [1,11,33]
  • Не рекомендуется:  рутинное применение поливитаминов до зачатия;  дополнительный прием антиоксидантов — витаминов С и Е [34];
  • Рекомендуется: внедрение антиникотиновых программ среди беременных;  назначение препаратов прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе[12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1).

  • Не рекомендуется рутинное применение поливитаминов  на протяжении первых двух месяцев беременности; дополнительный прием кальция, назначение белково-энергетических пищевых добавок; дополнительный прием антиоксидантов — витаминов С и Е;  постельный режим (bed-rest);  гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов [34,39,40].
  • Рекомендуется наложение швов на шейку матки при симптомах угрожающих преждевременных родов и УЗ признаках ИЦН (длина шейки матки менее 2,5 см, расширение внутереннего зева) [11,43,44,45,47,48]
  • Не рекомендуется  наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.

— регулярный   контроль   за   прибавкой   массы   тела беременной, особенно во втором — третьем триместрах;

лабораторное и повторное УЗИ обследование беременных, составляющих группу повышенного риска рождения ребенка с низкой массой тела;

— исследование биопрофиля плода;

— госпитализацию беременной с угрозой прерывания при сроках начиная с 22 недель в акушерские стационары (но не в гинекологические отделения);

определение альфа-фетопротеина, хорион-гонадотропина, свободного эстриола в сыворотке крови беременных во втором — третьем триместре;

— мониторинг   сократительной   активности   матки   и сердечной деятельности плода (кардиотокография);

-проведение   терапии,   направленной   на   снижение активности матки и ее тонуса при раннем выявлении признаков невынашивания;

— проведение «метаболической» терапии;

—          применение седативных и спазмолитических средств;

— операцию наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Существенное значение для профилактики недоношенности, задержки роста и развития плода имеет полноценное питание беременной, обеспечение белково-калорийных потребностей: суточная калорийность питания должна увеличиваться в период беременности на 300 ккал и составлять 2300—2400 ккал в день. Потребность беременной в белках в первую половину беременности составляет 1,5 г/кг в день и увеличивается до 2 г/кг/день во 2-ю половину.

Чрезмерное увеличение белка в диетическом рационе беременной не дает желаемого эффекта в плане увеличения массы тела и роста плода и может оказать даже отрицательное воздействие (Rush D., 1982).

В то же время увеличение калорийности при средних количествах белка благоприятно влияет на массу и длину плода, особенно у беременных с пониженным питанием. Количество белка и общая калорийность пищи повышаются с учетом долженствующих прибавок массы тела беременной.

При наличии высокого риска недонашивания беременности необходим контроль за сократительной активностью матки и за сердечной деятельностью плода, который осуществляется методами электрогистерографии, кардиотокографии. В настоящее время выпускаются приборы, позволяющие осуществлять такой мониторинг даже в домашних условиях.

Назначение фолиевой кислоты (2—4 мг/день) в первые недели беременности достоверно снижает частоту рождения детей с врожденными пороками развития. Имеются сообщения о том, что назначение беременным с высоким риском недонашивания кортикостероидов, малых доз аспирина (до 60 мг в сутки) или индометацина (0,1 мг/кг) позволяет пролонгировать  беременность  на   1—3   недели  и  снизить частоту осложнений перинатального периода.

Кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) в третьем триместре беременности достоверно снизили частоту рождения детей с низкой массой тела с синдромом дыхательных расстройств, хотя они могут быть причиной временного угнетения функций коры надпочечников у женщины и новорожденного, что пока ограничивает показания для их применения (Ballard P. L., Ballard R. А., 1995).

При повышенной сократительной активности матки назначаютсятоколитические препараты — внутривенное капельное введение беременной сульфата или глюконата магния, бета-адреномиметики – партусистен, ритодрин (аналоги фенотерола), бриканил, сальбутамол, тербуталин. Однако эффективность применения бета-адреномиметиков, по-видимому, преувеличена.

Проходят клинические испытания ингибиторы трипсина (улинастатин), антагонисты окситоцина (атозибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), нитроглицерин, как донор NO, другие препараты, расслабляющие тонус сосудов и гладких мышц.

Как показывает опыт, использование этих препаратов у женщин, составляющих группу риска, а также комплекса других мероприятий не привело пока к достоверному снижению частоты рождения детей с низкой массой тела. Это обусловлено, по-видимому, тем, что среди факторов риска высок удельный вес таких неуправляемых факторов, как возраст женщины, отягощенный акушерский анамнез, хронические соматические заболевания, иммунологическая несовместимость беременной и плода, многоплодие.

Профилактику осложнений беременности у женщин высокого риска по задержке внутриутробного развития плода (Г. М. Савельева, М. В. Федорова и др., 1991) рекомендуют осуществлять путем проведения«метаболической» терапии

на 20—23 и 30—32 неделях с длительностью одного курса 12—14 дней. Такой курс включает внутривенное введение 20— 40% раствора глюкозы по 40 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, инъекции кокарбоксилазы по 100 мг, прием внутрь препаратов железа, аминокислот, фолиевой кислоты, а также сосудорасширяющих средств — при показаниях (эуфиллин, но-шпа).

Выявление женщин высокого риска по задержке роста и развитию плода, лечение их в специализированных учреждениях позволяет снизить частоту осложнений неонатального периода в 2 раза (Барашнев Ю. И., 1996).

Предлагаем ознакомиться:  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

На основании комплексной оценки результатов наблюдения и обследования беременной принимается решение о сроках и тактике родоразрешения.

Родоразрешение до срока может быть необходимым в тех случаях, когда риск для плода становится слишком высоким и превосходит риск преждевременных родов. Показаниями являются прекращение роста плода и сохранение признаков патологического состояния — прежде всего гипоксии плода.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Очень важное значение имеет стимуляция созревания легких для чего при сроках менее 34 недель используются глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметазон), которые пролонгируют беременность и снижают риск синдрома дыхательных расстройств.

В случаях тяжелого фетального дистресса, снижения плацентарного и плодового кровотока роды проводятся путем операции кесарева сечения, частота которой может достигать 36%, по данным Е. М. Вихляевой и 3. С. Хаджиевой (1984).

Роды при беременности с задержкой внутриутробного развития плода должны проводиться в специализированных стационарах (перинатальные центры, клинические акушерские стационары) в связи с высокой частотой возможных осложнений во время родов и необходимости специальной помощи новорожденному.

Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых видов патологических состояний у недоношенных детей. Его частота у недоношенных детей достигает 80%, она в 8—10 раз выше, чем у доношенных, и тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

В основе развития синдрома дыхательных расстройств лежит дефицит сурфактанта легких в результате нарушения его синтеза, структуры или секреции во внутриутробном периоде, проявляющегося в условиях энергетического и кислородного дисбаланса. Дефицит сурфактанта на фоне незрелости анатомических структур легких и ЦНС является причиной недостаточного расправления легких при первых вдохах после рождения, в результате чего сохраняются фетальные ателектазы, снижается легочный кровоток, возникает гиповентиляция и неадекватная оксигенация, ведущие к гипоксемии, гипоксии и ацидозу.

Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с первых минут или часов жизни (нарастающее тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и грудины, западение нижней челюсти, появление звучного выдоха, пенистого отделяемого на губах, крепитирующих хрипов в легких), симптомов угнетения со стороны ЦНС, появлением цианоза кожных покровов, отеков, снижением артериального давления, олигурией.

Факторы риска развития синдрома дыхательных расстройств: недоношенность более 5—6 недель, длительная внутриутробная гипоксия, сахарный диабет и анемия у беременной, кесарево сечение, второй ребенок из двойни, мужской пол плода.

Риск увеличивается при уменьшении массы тела ребенка при рождении. Так, у детей с массой тела 1000 г относительный риск синдрома дыхательных расстройств составил 39,3, при массе тела от 1000 до 1500 г – 8,8, при массе тела 1500—2000 г – 4,5 и при массе выше 2000 г – 1,4.

Аналогичная зависимость существует и от гестационного возраста. Относительный риск при сроке беременности 31 — 34 недели равен 21,5, а при сроке 35—37 нед. — 3,3.

Оценка по шкале Апгар, отражающая наличие гипоксии у новорожденного, также коррелирует с риском развития синдрома дыхательных расстройств. Величина относительного риска развития данного синдрома при оценке по шкале Апгар менее 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни составляет 7,9 и 8,4 соответственно.

Хотя рождение ребенка путем кесарева сечения является одним из факторов, способствующих развитию синдрома дыхательных расстройств, относительный риск его невелик по сравнению с риском под влиянием других факторов и составляет 1,8 (Luerti M. et al., 1993).

Риск развития этого синдрома у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом, зависит от тяжести материнского заболевания. Так, по данным И. И. Евсюковой и Н. Г. Кошелевой (1996), наибольшая частота наблюдается у детей, матери которых имели инсулинзависимый сахарный диабет и заболели в возрасте 2— 17 лет;

Одним из значимых прогностических признаков развития синдрома дыхательных расстройств является снижение содержания фосфолипидов (основной составной части сурфактанта легких) в амниотической жидкости, определяемое           по          снижению           коэффициента лецитин/сфингомиелин менее 2,0.

Косвенным показателем недостаточности сурфактанта может служить отрицательный «пенный тест». «Пенный тест», или проба Клементса, основан на способности легочного сурфактанта образовывать стабильную пену в присутствии этанола. Пробу амниотической жидкости или желудочного аспирата смешивают в пропорции 1 : 2 с этанолом и встряхивают в течение 15 секунд.

Если на всей поверхности смеси образуется двойной ряд пузырьков, которые сохраняются в течение 15 минут, то тест считается положительным и указывает на достаточно зрелое состояние системы сурфактанта легких. В таких случаях риск развития синдрома дыхательных расстройств отсутствует.

Отсутствие пузырьков на поверхности (отрицательный результат) указывает на недостаточность сурфактанта и высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, составляющий 60% (Torday J. S., Richardson D., 1991). Вероятность ошибки при отрицательном результате выше, чем при положительном.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств в антенатальном     периоде      предусматривает,      наряду     с мероприятиями,   направленными   на   профилактику   угрозы преждевременных        родов,        стимуляцию        процессов морфологического и функционального созревания легких. С этой целью в настоящее время рекомендуется использование кортикостероидов при угрозе преждевременных родов в сроке менее    34—35    недель.

бетаметазон 6—12 мг в сутки (по 1,5 мг каждые 6 часов), гидрокортизон 100 мг в сутки и преднизолон 60 мг в • сутки  в течение 2 дней.  И.  И.  Рюминой (1996) показана эффективность    использования    солукортефа   —   препарата, содержащего  гидрокортизон  и  янтарную  кислоту,  которая обладает антиоксидантным действием и является естественным метаболитом. Солукортеф назначается внутримышечно в дозе 100 мг в сутки (3 раза через 3 часа).

Антенатальная  гормональная  профилактика  позволяет снизить    частоту    синдрома   дыхательных   расстройств    у новорожденных   на   30—50%   и   предотвратить   развитие тяжелых форм заболевания (Schmidt P. L., 1984; Рюмина И. И., 1996).   По   данным   J.   Cross   (1991),   частота   синдрома дыхательных  расстройств  у детей родившихся при  сроке беременности менее 30 недель, при проведении профилактики матери   составляет   35%   вместо   60%,   если   таковая   не проводилась, а при проведении профилактики при сроке от 30 до 34 недель — 10% вместо 25%.

Кроме кортикостероидов с целью стимуляции созревания сурфактантной системы рекомендуют применять и такие препараты, как амброксол (метаболит бромгексина), который по эффективности не уступает кортикостероидам (Luerty M. et  al., 1987). Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких путем усиления его синтеза и секреции в альвеолоцитах и предотвращения его разрушения.

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1 г в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или 1 г каждые 12 часов (всего 4 раза).

При сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов наиболее приемлемым препаратом для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных считается эуфиллин, который назначается беременным в виде 2,4% раствора в дозе 10 мл в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки внутривенно в течение 3 дней (В. М. Сидельникова, 1995).

После рождения с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств в настоящее время используются препараты сурфактанта, искусственные или естественные (экзосурф, альвеофакт, сурванта и др.). С профилактической целью препараты сурфактанта показаны недоношенным и незрелым детям с массой тела менее 1350 г, имеющим высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, а также новорожденным с массой тела более 1350 г, но с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

Многоцентровые клинические испытания показали, что применение препаратов сурфактанта у этих детей в первые 2 часа жизни позволяют снизить частоту синдрома дыхательных расстройств, снизить в 2 раза смертность от этого заболевания, уменьшить количество детей, выживших от синдрома дыхательных расстройств без бронхолегочной дисплазии, а также уменьшить частоту возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема. Раннее профилактическое применение препаратов сурфактанта оказалось более эффективным, чем использование их с лечебной целью.

1.2  Этиология и патогенез

Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития  могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]

C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%).   Очень часто вышеуказанные факторы сочетаются между собой и не всегда возможно определить ведущую причину ПР [13,14,15,16,17,18,19,20].

В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].

1.3 Эпидемиология

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность при этом может достигать  28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов [8,9,10,59].

1.4 Кодирование по МКБ-10

O60    —   Преждевременные роды

O42    —   Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 —  Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

O42.1 —  Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24- часового безводного периода

O42.2 — Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

  • до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) — очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. [3]
  • 28-30 недель 6 дней — ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны.
  • 31-33 недели 6 дней — преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени.
  • 34-36 недель 6 дней — поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.

Спонтанные (70-80%)

Индуцированные (20-30%)

Показания со стороны матери

Показания со стороны плода

Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40- 50%)

Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)

Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром,

внутрипеченочный холестаз беременных и др.

Прогрессирующее ухудшение состояния,

антенатальная гибель плода

       

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется  при опросе пациента оценивать характер маточных сокращений, их интенсивность, длительность, интервал между ними[2].

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

  • Рекомендуется при опросе пациента обращать внимание на такие симптомы, как тянущие боли внизу живота, ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; дискомфорт внизу живота и в пояснице; слизистые выделения из влагалища, которые могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.

2.2  Физикальное обследование

  • Рекомендуется пальпаторное исследование матки с целью определения  тонуса и возбудимости матки, как в покое, так и/или после физической нагрузке.
  • Рекомендуется проводить осмотр шейки матки в зеркалах, который   позволяет оценить характер выделений из влагалища и цервикального канала, состояние наружного зева,  пролабирование плодного пузыря[11,108].
  • Рекомендуется при осмотре шейки матки произвести забор материала на бактериологическое исследование, количественное ПЦР исследование, микроскопию, по показаниям определение элементов околоплодных вод.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

  • Не рекомендуется рутинное влагалищное исследование при угрожающих начинающихся ПР[108].

2.5 Дифференциальная диагностика

  • Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника — спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей — пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.
  • Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов репродуктивной системы: некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

 3.2  Проведение токолиза

  • Рекомендуется проведение токолиза  при угрожающих преждевременных родах, начавшихся ПР для проведения профилактики РДС плода и переводе беременной в лечебное учреждение 3-4 группы [78-83].
  • Не рекомендуется проведение токолиза при наличии акушерских противопоказаний хориоамнионит, отслойка нормально или низко расположенной плаценты,  состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология).
  • Не рекомендуется проведение токолиза при наличии противопоказаний со стороны плода:  пороки развития, несовместимые с жизнью, антенатальная гибель плода.
  • Рекомендуется в качестве токолитических средств использовать следующие препараты: селективные ?2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов, препараты прогестерона, магния сульфат [78-87].

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могутосложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основаниианамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятныепрогностические факторы.

I. Социальнобиологические:—  возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);—  возраст отца старше 40 лет;—  профессиональные вредности у родителей;—  табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;—  массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез:—  число родов 4 и более;—  неоднократные или осложненные аборты;—  оперативные вмешательства на матке и придатках;—  пороки развития матки;—  бесплодие;—  невынашивание беременности;—  неразвивающаяся беременность (НБ);—  преждевременные роды;—  мертворождение;

—  смерть в неонатальном периоде;—  рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;—  рождение детей с низкой или крупной массой тела;—  осложнённое течение предыдущей беременности;—  бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:—  сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;—  заболевания мочевыделительных путей;—  эндокринопатия;—  болезни крови;—  болезни печени;—  болезни легких;—  заболевания соединительной ткани;—  острые и хронические инфекции;—  нарушение гемостаза;—  алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:—  рвота беременных;—  угроза прерывания беременности;—  кровотечение в I и II половине беременности;—  гестоз;—  многоводие;—  маловодие;—  плацентарная недостаточность;—  многоплодие;—  анемия;—  Rh и АВ0 изосенсибилизация;—  обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).—  анатомически узкий таз;—  неправильное положение плода;—  переношенная беременность;—  индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую — до 15 баллов; среднюю — 15–25 баллов; высокую — более 25 баллов.

Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй — в 28–32 нед, третий — перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.

Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют для профилактического лечения в определенные акушерские стационары.

Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатываться совместно с заведующим акушерским отделением. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, — последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев ПС встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных.

На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении ПС О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню ПС по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

—  социальнобиологические;—  акушерскогинекологического анамнеза;—  экстрагенитальной патологии;—  осложнений настоящей беременности;—  оценки состояния внутриутробного плода.

Предлагаем ознакомиться:  Значение имени Платон происхождение и характеристика

—  матери;—  плаценты и пуповины;—  плода.

Среди пренатальных выделяют 52 фактора, среди интранатальных — 20. Таким образом, всего выделено 72 факторариска.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Дневные стационары организуют при амбулаторнополиклинических учреждениях (женская консультация), родильныхдомах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощибеременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.

· Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другимиучреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделениябольницы.

· Рекомендуемая мощность дневного стационара — не менее 5–10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6–8 ч всутки.

· Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которогоорганизовано данное структурное подразделение.

· Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объёмаоказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационараполиклиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

—  вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;—  обострение хронического гастрита;—  анемия (Hb не ниже 90 г/л);—  ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;—  угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей исохранённой шейке матки;

—  критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;—  медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) убеременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;

—  немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо и гипнотерапия и др.);—  резусконфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифическойдесенсибилизирующей терапии);—  подозрение на ПН;—  подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;—  проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;

Кто попадает в группу риска при беременности?

Для беременности высокого риска характерна повышенная вероятность гибели плода, выкидыша, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, болезни во внутриутробном либо неонатальном периоде и других нарушений.

Определение рисков во время беременности чрезвычайно важно, так как позволяет своевременно начать необходимую терапию или же тщательно контролировать протекание беременности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Кто же входит в группу риска при беременности? Специалисты условно разделяют все факторы риска на те, которые присутствуют у женщины еще до момента зачатия и те, которые возникают уже при беременности.

Факторы риска, которые имеют место у женщины до беременности и могут повлиять на ее течение:

  • Возраст женщины младше 15 лет и старше 40 лет. У будущей мамы моложе 15 лет высокая вероятность преэклампсии и эклампсии – тяжелых патологий беременности. Также у них часто рождаются недоношенные дети или младенцы с дефицитом веса. Женщины старше 40 лет имеют высокий риск рождения малыша с генетической патологией, чаще всего, синдромом Дауна. Кроме того, они нередко страдают от высокого артериального давления в период вынашивания ребенка.
  • Вес тела менее 40 кг. У таких будущих мам существует вероятность рождения ребенка с маленьким весом.
  • Ожирение. Женщины, страдающие ожирением, также входят в группу беременностей высокого риска. Кроме того, что у них чаще других бывает повышенное артериальное давление и развитие сахарного диабета, существует высокая вероятность рождения ребенка с большим весом.
  • Рост менее 152 см. У таких беременных часто уменьшенные размеры таза, большой риск преждевременных родов и рождения малыша с малым весом.
  • Риск во время беременности существует у тех женщин, которые имели несколько последовательных выкидышей, преждевременные роди или рождение мертвых детей.
  • Большое количество беременностей. Специалисты отмечают, что уже 6-7-я беременности часто имеют много осложнений, среди которых предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение.
  • Дефекты развития половых органов (недостаточность или слабость шейки матки, удвоение матки) повышают опасность выкидыша.
  • Заболевания женщины часто представляют опасность и для нее, и для будущего ребенка. К таким болезням относятся: заболевания почек, хроническая гипертония, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, тяжелые патологии сердца, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, нарушения свертывающей системы крови.
  • Заболевания членов семьи. Если в семье или среди близких родственников есть люди с умственной задержкой или другими наследственными болезнями, значительно увеличивается риск рождения малыша с такими же патологиями.

К возникающим уже при беременности факторам риска можно отнести следующие состояния и заболевания:

  • Многоплодная беременность. Около 40% случаев многоплодной беременности заканчиваются выкидышем или преждевременными родами. Кроме того, будущие мамы, вынашивающие двух или больше деток, более других подвержены повышению артериального давления.
  • Инфекционные заболевания, которые возникли во время беременности. Особо опасны в этот период краснуха, вирусный гепатит, инфекции мочеполовой системы, герпес.
  • Злоупотребление алкоголем и никотином. Наверное, уже всем известно, что данные пагубные привычки способны вызывать выкидыши, преждевременные роды, внутриутробные патологии ребенка, рождения младенца недоношенным или с маленьким весом.
  • Патологии беременности. Наиболее часто встречаются маловодие и многоводие, которые могут привести к преждевременному прерыванию беременности и многим ее осложнениям.

Ведение беременности высокого риска

При существовании у женщины рисков при беременности возникает необходимость в строгом медицинском наблюдении.

Кроме того, полученная информация позволяет прогностически определить круг возможных осложнений при данной беременности.

Объективное обследование беременной начинают с общего осмотра, при котором измеряют рост и массу пациентки, оценивают телосложение, состояние кожных покровов и молочных желез, форму живота. В этом случае наряду с другими не менее важными данными также можно на ранних сроках беременности обнаружить некоторые ее предположительные признаки (пигментация кожи отдельных частей тела, увеличение размеров живота и нагрубание молочных желез) и вероятные (увеличение молочных желез, появление молозива из соска при надавливании).

Путем аускультации, перкуссии и пальпации изучают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, нервной и мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата.

Исследование внутренних органов, особенно при первичном осмотре, позволяет своевременно выявить заболевания, которые являются противопоказаниями для пролонгирования беременности.

В процессе обследования у пациентки измеряют артериальное давление, с помощью лабораторных методов исследуют кровь (морфологическая структура, СОЭ, группа крови, резус-принадлежность, биохимические показатели, свертывающая система, серологические исследования для выявления инфекции и др.), мочу, отделяемое мочеполовых путей на наличие инфекций.

При этом измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лобком. Полученные результаты сравнивают с нормативами, характерными для данного срока беременности.

Обязательным в сборе анамнеза беременной является исследование таза пациентки путем осмотра, пальпации и измерения. Обращают внимание на пояснично-крестцовый ромб, форма и размеры которого позволяют судить о строении таза.

При измерении таза у всех пациенток обязательно определяют три наружных поперечных размера (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), один прямой — наружная конъюгата (Conjugata externa). При вычитании из длины наружной конъюгаты 9 см можно судить о размерах истинной конъюгаты.

В качестве дополнительных наружных параметров, особенно при подозрении на сужение таза, определяют размеры выхода таза, высоту таза и его косые размеры. При сборе анамнезе проводят дополнительное измерение окружности лучезапястного сустава, которое позволяет получить представление о толщине костей скелета, включая и кости таза.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Пальпация живота

При сборе анамнеза проводится пальпация живота с помощью наружных приемов акушерского исследования дает возможность получить представление о:

  • состоянии и эластичности передней брюшной стенки и прямых мышц живота (расхождения, грыжевые образования);
  • величине и тонусе матки;
  • членорасположении плода (отношении его конечностей к туловищу и головке);
  • положении плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки);
  • позиции плода (отношение спинки плода к сторонам матки) и ее виде (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки);
  • предлежании плода (отношение головки или тазового конца плода ко входу в малый таз).

Аускультация беременной

При аускультации с помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода прослушиваются обычно после 20 нед беременности. При этом определяют место наилучшего выслушивания тонов плода, частоту и ритмичность сердцебиений. Кроме этого, при сборе анамнеза определяется также шум сосудов пуповины, пульсация брюшной части аорты беременной, кишечные шумы.

Пальпация и аускультация позволяют также убедиться в наличии достоверных или несомненных признаков беременности, которые появляются во второй половине беременности и свидетельствуют о наличии плода в полости матки:

  • пальпирующиеся части плода — головка, спинка и конечности;
  • ясно слышимые сердечные тоны плода;
  • движения плода, ощущаемые врачом при исследовании.

Возможные факторы риска при беременности

Обычно таким будущим мамам рекомендуют посещать доктора не реже одного раза в неделю.

Кроме того, беременным из данной группы назначаются дополнительные обследования в зависимости от показаний. Чаще всего используются УЗИ, пункция пуповины, амниоскопия, определение уровня ГТ21, определение содержания альфафетопротеина, эндоскопия плода, аппарат Допплера, эмбриоскопия, биопсия трофобласта, рентген малого таза.

При необходимости беременную женщину определяют в дневной или круглосуточный стационар. Если существуют риски для течения беременности или развития плода, врач назначает специальную терапию.

Не стоит отчаиваться женщине, которая попала в группу риска при беременности. Под грамотным наблюдением докторов в большинстве случаев возможность развития патологий сводится к минимуму. Главное – выполнять все рекомендации врача и верить, что в определенное время произойдет чудо – рождение здорового ребенка.

Выделите группы риска беременных в женской консультации по акушерской и перинатальной патологии.

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска: 1.

с перинатальной патологией со стороны плода; 2. с акушерской патологией; 3. с экстрагенитальной патологией. В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности.

После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности. С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска.

В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии.Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

Пренатальные факторыв свою очередь подразделяют на 5 подгрупп: 1. социально-биологические; 2. акушерско-гинекологического анамнеза; 3. экстрагенитальной патологии; 4. осложнений настоящей беременности; 5. оценки состояния внутриутробного плода.Интранатальные факторытакже были разделены на 3 подгруппы.

Это факторы со стороны: 1. матери; 2. плаценты и пуповины; 3. плода. Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Динамика инволютивных процессов в половых органах женщины после родов и методы их оценки.

Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки.

Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии.

Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Выделения-лохии.

В первые 2-3 дня после родов это кровянистые выделения, с 4 по 9 день – серозно-сукровичные, с 10 дня – серозные. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах.Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки).

Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели. Непосредственно после родов дно матки находится на 15-16 см выше лобка, поперечный размер матки равен 12-13 см, масса – около 1000 г. к 1 неделе после родов масса матки составляет 500 г, к концу 2 недели – 350 г, 3 – 250г, к концу послеродового периода – 50 г.

Как собрать анамнез при беременности?

В процессе сбора анамнеза прежде всего следует обратить внимание на обстоятельства, которые могут послужить факторами риска различных заболеваний и акушерских осложнений. При этом следует учитывать:

  • возраст пациенток;
  • условия быта и труда;
  • пристрастие к вредным привычкам (курение, употребление алкоголя, использование наркотиков и т. д.);
  • наследственность и перенесенные экстрагенитальные заболевания;
  • менструальную функцию;
  • половую функцию;
  • перенесенные гинекологические заболевания;
  • детородную функцию.

Уже на этапе сбора анамнеза беременной женщины и оценки жалоб возможно выявить ряд предположительных признаков беременности на ранних сроках (диспепсические явления, изменение обонятельных ощущений, нарушения функции нервной системы, учащение мочеиспускания), а также некоторые вероятные признаки беременности (прекращение менструаций).

Гинекологический анамнез беременной

Осмотр гинеколога на ранних сроках беременности

Осмотр наружных половых органов необходим для анамнеза. Он позволяет получить представление о состоянии вульвы, слизистой оболочки входа во влагалище, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, поверхности промежности.

При исследовании с помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки и стенок влагалища. При этом на ранних сроках беременности выявляют такие вероятные ее признаки, как цианоз шейки матки и стенок влагалища, а также можно выявить или заподозрить их заболевания. Одновременно для анамнеза можно взять материал (отделяемое из шеечного канала, со сводов влагалища, из мочеиспускательного канала и парауретральных ходов) для цитологического исследования и выявления возбудителей инфекционных заболеваний мочеполовых путей.

Результаты осмотра наружных половых органов и исследование с помощью зеркал дают возможность выявить признаки и последствия бывших ранее беременностей и родов, к которым относятся: рубцы в области старых разрывов или разрезов промежности, более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок, щелевидная форма наружного зева канала шейки матки (в ряде случаев деформированная рубцами или боковыми разрывами).

Влагалищное (пальцевое) исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, шейки матки (длина, расположение по отношению к проводной оси таза, форма, консистенция) и ее наружного зева (степень открытия, форма, деформации и дефекты).

С помощью двуручного исследования определяют положение, форму, контуры, величину, консистенцию матки и оценивают состояние придатков матки.

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований для анамнеза выявляют такие вероятные признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector