Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)

Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)

Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)
СОДЕРЖАНИЕ

Ключевые слова


тазовое предлежание;-
ягодичное предлежание;-
ножное предлежание;-
наружный поворот плода;-
вагинальные роды;-
кесарево сечение.

Диагностика

Диагностика базируется на сочетании наружного обследования, влагалищного осмотра и УЗИ.

При наружном исследовании можно определить:

  • в области дна (часть матки, обращенная к грудине), пальпируется округлая головка, способная к баллотированию (колебанию);
  • над лоном определяется более мягкая часть плода, неправильной формы;
  • сердцебиение плода определяется выше пупка (при головном положении – ниже пупка).

Наружного обследования бывает достаточно для определения положения. 

Однако, в редких случаях (при ожирении 3 степени, при повышенном сопротивлении мышц живота), диагноз необходимо подтвердить дополнительными методами диагностики.

При влагалищном осмотре определяется неправильной формы, неплотный тазовый конец (головка плода более плотная и округлая).

Ультразвуковое исследование необходимо акушеру не только для диагностики вида предлежания, а для уточнения многих показателей, помогающих выбрать необходимую тактику ведения родов:

  • положение головки (согнута, или разогнута, с указанием степени ее разгибания);
  • локализацию прикрепления плаценты, а также степень ее зрелости;
  • наличие или отсутствие обвития пуповины;
  • пол плода;
  • количество вод (с указанием индекса);
  • есть ли запрокидывание ручек.


Наружное акушерское исследование.-
Влагалищное исследование.-
УЗИ.-
МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).-
Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой)._______________ Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы,
магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных
кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы.

Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной
радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) [2]Признаки тазовых
предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:-
высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко
расположен над входом в таз;-
головка плода (округлое плотное баллотирующее образование)
расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не
баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз, что определяют
при пальпации живота беременной;


сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.Во время родов данные
влагалищного исследования:-
при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать
щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;-
при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;-
при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают
стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;-
при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.

В
процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую,
плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии
живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше,
чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это
обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно
находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При
третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная,
неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не
способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет
уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз.
Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в
малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях
наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне,
справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время
наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной
стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне,
анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При
влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая
мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и
круглая по сравнению с головкой.

Тазовое предлежание
без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только
тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки
(согнута, разогнута), количество вод и др.

Первичная диагностика — это УЗИ скрининг. Во втором триместре по УЗИ определяют положение (продольное, поперечное) и предлежание плода (головное, тазовое). Расположение плода, определенное в 20-23 недели не окончательное, ситуация в большинстве случаев меняется на головное к третьему скринингу.

Список
сокращений

БЧСС — базальная частота
сердечных сокращений;ВПР — врожденные пороки
развития;КС — кесарево
сечение;КТГ —
кардиотокография;МКБ — международная
классификация болезней;ТП — тазовое
предлежание;УЗИ — ультразвуковое
исследование.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Продвижение
плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов,
после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило,
располагаются поперечным размером (lineaintertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).

Рис.12.3.
Механизм родов при тазовом предлежании.А — внутренний поворот ягодиц
(первый момент); Б — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника
(второй момент; В — внутренний поворот плечиков и наружный поворот
туловища (третий момент); Г — сгибание и рождение головки (шестой
момент)

Первый момент — внутренний поворот ягодиц.
Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости
малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза
поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой
опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую
дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения
таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Предлагаем ознакомиться:  Мирамистин в нос при насморке, можно ли брызгать, отзывы

Роды при тазовом предлежании

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее
поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника
плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью
и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается
ягодица, обращенная кпереди.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3).
Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.
Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией
(при первой позиции — к левому бедру, при второй позиции — к правому).

Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети
плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации.
Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над
промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).

Термины и определения

Тазовое
предлежание (praesentatio pelvica) — предлежание, при
котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей
частью.Самопроизвольные роды
в тазовом предлежании неосложненные — это роды одним плодом в
тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без
осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании.
После родов родильница и новорожденный находятся в
удовлетворительном состоянии.

Особенности ведения беременности с тазовым расположением

До 28 недели беременности практикуется лишь наблюдательная тактика, так как плод может самостоятельно перевернуться. Примерно в 50% случаев плод спонтанно переворачивается в головное положение. В редких случаях возможен поворот и на поздних сроках.

При сроке 29-30 недель рекомендуется комплекс упражнений, который способствует перевороту плода. 

Гимнастика включает следующие упражнения:

  • беременной необходимо приподнять тазовый конец (можно положить подушку под поясницу), и лежать в таком положении 10 минут. Данное упражнение способствует отхождению предлежащего тазового конца от костей таза;
  • затем женщина должна попеременно ложиться на правый и левый бок (по 10 мин. на каждом боку).

Данный комплекс упражнений способствует изменению тонуса мускулатуры матки.

При неэффективности упражнений врач может провести наружный поворот плода.

Однако к проведению данной методики существует ряд противопоказаний:

  • угроза прерывания;
  • рубец на матке;
  • мало- или многоводие;
  • предлежание плаценты;
  • обвитие пуповины.

Наружный поворот должен выполняться в условиях стационара!

Беременную женщину необходимо госпитализировать заблаговременно до наступления родовой деятельности.

Роды через родовые пути возможны при соблюдении ряда условий:

  • плод не крупный;
  • по признакам УЗИ головка находится в согнутом положении.
  • предпочтительней женский пол плода (у мальчиков во время родов может образоваться родовая опухоль на гениталиях);
  • размеры таза соответствуют нормальным;
  • нет гипоксии;
  • не было операций на матке;
  • хорошая родовая деятельность.

При ягодичных предлежаниях акушеры используют пособие по Цовьянову.

Суть данного пособия заключается в сохранении расположения ножек вытянутыми вдоль тела. Это способствует сохранению нормального положения плода и профилактики поднятия ручек или разгибания головки.

При ножных предлежаниях акушер рукой оказывает некоторое препятствие рождению ножек плода, прикрывая выход из влагалища рукой до тех пор, пока плод не начнет “присаживаться” внутриутробно, в результате чего ножное предлежание превращается в ягодичное. 

Самым ответственным этапом в принятии родов в тазовом предлежание – это момент рождения головки. Сложность заключается в сдавливании пуповины между головкой и костями таза, в связи с чем плод испытывает гипоксию. В данной ситуации акушер должен действовать быстро и четко, на осуществление всех манипуляций есть только 5 минут.

Очень важно перед вставлением головки во вход в малый таз ввести лекарственные препараты, способствующие расслаблению шейки матки (чтобы избежать ее спазмирования вокруг головки плода). Чаще всего используют препарат атропин, который является спазмолитиком.

При выведении головки чаще всего используется метод Морисо-Левре. При данном методе акушер кладет тело ребенка на свое предплечье, а вторым и третьим пальцем вводит в родовые пути по направлению к головке плода и надавливает на подбородок, что способствует сгибанию головки.

Для устранения сопротивления мягких тканей промежности, возможно проведение рассечение промежности (эпизиотомии).

оперативное родоразрешение показано в ситуациях:

  • крупный плод (в данной ситуации  если масса более 3600г);
  • узкий таз;
  • разгибание головки;
  • перенашивание беременности;
  • неготовность родовых путей;
  • слабость потуг;
  • гипоксия плода;
  • рубцы на матке от предыдущих операций;
  • длительное бесплодие.
Предлагаем ознакомиться:  Кератиновое выпрямление волос во время беременности

Основные этапы операции:

  1. Делается надлобковый разрез кожи (по Пфанненштилю).
  2. Рассекается подкожная жировая клетчатка.
  3. Разрезается апоневроз.
  4. Мышцы брюшной стенки не рассекаются, а разводятся.
  5. Вскрывается париетальный листок брюшины.
  6. Самый ответственный этап – разрез на матке. Как правило, он осуществляется в нижнем маточном сегменте.
  7. Извлекается плод за тазовый конец. Извлекать необходимо очень бережно.
  8. Пересекается пуповина. Ребенка передают неонатологам.
  9. Удаляется плацента и плодные оболочки.
  10. Необходимо проверить проходимость шейки матки (для обеспечения оттока кровянистых выделений в послеоперационном периоде).
  11. Матка ушивается.
  12. Ревизия (осмотр) органов брюшной полости, при необходимости устанавливается дренаж из брюшной полости.
  13. Послойное ушивание брюшной стенки.
  14. На кожу накладывается косметический шов.

Некоторые этапы операции могут отличаться в зависимости от сложившейся акушерской ситуации.

Основной задачей врача, ведущего беременность с тазовым предлежанием, является перевод плода из тазового положения в головное. Необходимо назначать гимнастику для женщины. При неэффективности упражнений следует провести наружный поворот плода (при отсутствии противопоказаний).

Даже если эти мероприятия оказались неэффективными, не стоит думать, что возможно только оперативное родоразрешение. При благоприятном стечении обстоятельств возможны и естественные роды, но это требует от врача высокого профессионализма.

Однако, в последнее время наблюдается расширение показаний для кесарева сечения при этой патологии, что позволило существенно снизить перинатальные риски.

Клинически важно
подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8%
плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36
недель.

При подтверждении
тазового предлежания в 36 недель необходимо [44]:-
Провести консультирование в консультативно-диагностическом
отделении перинатального центра.-
При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен
наружный акушерский поворот.-
Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в
тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими
снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане
материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях
родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток
с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня [13]
и т.д. (см.

Приложения 1 и 2: Информация для пациентов).Женщина должна быть
проинформирована [15]:-
Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению
перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом
предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно
быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий
операции.


Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя
факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель
беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов;
исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом
предлежании.-
Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом
предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении
после 39 недель беременности 0,5/1000 родов.

При родах в головном
предлежании 1/1000.-
Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой
оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном
периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в
отдаленном периоде.-
Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом
предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты
ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми
вагинальными родами.


Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся
вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но
наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое
требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными
родами.-
Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих
беременностях, включая риски попытки родов через естественные
родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции
кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.


Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих
рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и
репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.Неэффективно
(уровень доказательности IA) [22]:-
Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания
к моменту родов (уровень доказательности I) [4, 17, 22, 42].-
Нет признанных эффективных методик для поворота плода на
головку [4, 17, 22, 42].

Диагноз тазового предлежания впервые ставится в 21-24 недели по осмотру акушера женской консультации, но окончательно устанавливается по ультразвуковой картине. До 32-33 недели, пока в матке есть место, есть шанс, что плод поменяет свое положение. С 21 по 32 неделю, если нет противопоказаний, женщине рекомендуют выполнять особую гимнастику:

  1. И.п. лягте на пол, на спину. Повернитесь на левый бок, вылежите 10 минут на нем. Так же потом – на правый бок. Повторить 3-4 раза за 1 подход. За день выполнить 3 подхода.
  2. Встаньте в коленно-локтевую позу, чтобы таз был выше головы, простойте так 15 минут.
  3. Лягте на спину, подложив под таз сложенное одеяло или подушку. Пролежать так нужно около 15 минут.

Можно выполнять гимнастику, разработанную Дикань, Шулешовой или Абрамченко. Посоветовавшись с акушером, выполняйте упражнения в бассейне под руководством тренера (аквааэробика). При этом нужно принимать Но-шпу или Риабал в рекомендованной дозе до 5 дней.

Классификация

Тазовое предлежание подразделяется на несколько видов. Для врача и беременной очень важно определиться с видом тазового предлежания, так как от этого зависит тактика ведения родов и прогноз для жизни и здоровья малыша.

Предлагаем ознакомиться:  Делаю кефирную разгрузку или Разгрузочный день на кефире

Тазовое предлежание плода

1. Чисто ягодичное предлежание. Это значит, что ребенок лежит к выходу ягодицами, ножки разогнуты в коленях и прижаты к животу. такой вид тазового предлежания встречается в 50 — 70% случаев, чаще у первородящих.

2. Смешанное. В этом случае ребенок как бы присаживается на корточки. К выходу из малого таза предлежат и ягодицы, и стопы плода.

3. Ножное. Самый опасный вид тазового предлежания. Предлежат ножки плода, одна (вторая разогнута и прижата к животу или чаще согнута в колене и прижата к животу) или обе. Наблюдается в 10 — 30% случаев, преимущественно у повторнородящих. Смаешанное ягодичное предлежание составляет до 5 — 10%, встречается одинаково у повторнородящих и первородящих.

4. Коленное. К выходу предлежат коленки плода, встречается крайне редко. В родах переходит в ножное.

1. Ягодичные
предлежания:-
Чистое ягодичное предлежание(неполное)
(встречается в 63,2-68% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных
суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы
плода.-
Смешанное ягодичное предлежание(полное)
(встречается в 20,6-23,4% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных
и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

2. Ножное
предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):-
Неполное ножное предлежание — предлежат ягодицы и
одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в
тазобедренном и коленном суставе.-
Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки
(стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных
суставах.


Коленное предлежание — предлежат колени (одно или
оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).В
родах возможен переход одного вида тазового предлежания в
другой.Позиция плода при
ТП определяется традиционно — по отношению спинки плода к
левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид — по отношению
спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или
задний).

Шифр
по МКБ-10

О32.1 Ягодичное
предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи
матери.

О80.1 Самопроизвольные
роды в ягодичном предлежании.

Список заболеваний от А до Я

О80.8 Другие
самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код
МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в
чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание,
смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к
ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая
находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних
углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то
приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала
освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать
после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой
освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в
этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого
сгиба ручки плода (рис. 12.11).

• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.

• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.


Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают
так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Рис.
12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А — освобождение нижней
левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б —
Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Освобождение
ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При
первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные
суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому
сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и
доходят до локтевого сгиба ручки плода.

Умывательным движением (перед
личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на
плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка,
обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то
плод следует повернуть на 180°так, чтобы оставшаяся ручка
была бы обращена к промежности.

Для этого двумя руками обхватывают
грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно
поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения
такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь
матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается
положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за
локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

Эпидемиология

Частота тазового
предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5%
[1].Чем меньше срок, тем выше
частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе
плода менее

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector